小腸原發性惡性淋巴瘤
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小腸原發性惡性淋巴瘤(primary small intestinal lymphoma，PSIL)起源于小腸黏膜下的淋巴濾泡，較常見。大多數腸道淋巴瘤是全身性淋巴瘤的一種局部表現。
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小腸原發性惡性淋巴瘤的病因
(一)發病原因
目前尚不清楚，PSIL的發病率在長期慢性乳糜瀉(谷蛋白性腸病)，免疫缺陷病如AIDS病患者，長期免疫抑制劑治療及免疫增生性腸病(immunoproliferativesmall intestinal disease，IPSID)的患者可明顯增高，故其發病與機體免疫系統失調有關;亦有認為淋巴瘤與某些病毒(如EBV)感染有關。本病絕大多數屬于B淋巴細胞來源，僅部分并發慢性乳糜瀉的PSIL可能來自T淋巴細胞。霍奇金病的病人常有細胞免疫低下現象，因而推測可能在某種病毒感染中出現細胞免疫失調，從而致使本病發生與發展。
(二)發病機制
近年認為小腸原發性惡性淋巴瘤可分為4種類型：①成人型(西方型);②兒童型;③免疫增生型小腸病(immunoproliferative small-intestinal disease，IPSID);④腸病相關型T細胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATCL)，其主要特征見表1。
1.好發部位 小腸惡性淋巴瘤一般起源于小腸黏膜下淋巴濾泡組織，向腸壁各層浸潤。可發生于小腸任何部位，但由于遠端小腸有較豐富的淋巴組織，故惡性淋巴瘤多見于回腸(約50%)，其次是空腸(30%)，十二指腸最少(10%～15%)。
2.病理學 小腸原發性淋巴瘤絕大部分屬非霍奇金淋巴瘤，見圖1，常見類型是黏膜相關組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。肉眼所見：腫塊為孤立性或多發性，多發性又可分為彌漫性及散在性。彌漫性者可見黏膜皺襞彌漫增厚伴有小結節、小息肉狀突出物，常累及一段腸管;孤立性者傾向于呈環形，可致腸腔狹窄。
小腸淋巴瘤大體所見可分為四型，即息肉型、潰瘍型、動脈瘤型、浸潤縮窄型。
(1)動脈瘤型：最常見，沿腸壁黏膜下浸潤生長，腸壁肌層及腸壁內神經叢受到損害，使腸壁增厚變硬，失去彈性而呈動脈瘤樣擴張，故又叫囊樣擴張型淋巴瘤。外觀可見腫瘤環繞腸管，管壁僵硬呈皮革狀，表面為暗紅色或灰白色，黏膜常有多個結節樣隆起，管腔呈擴張狀態，由于腸壁高度增厚，可形成較大腫塊(圖2A)。
(2)浸潤縮窄型：亦較常見，浸潤腸壁引起增厚僵硬，蠕動消失，腸腔變窄，最后縮窄成很小內徑。主要見于網狀細胞肉瘤的病例，這種類型往往引起腸梗阻。
(3)潰瘍型較少見，潰瘍位于浸潤性腫瘤的中心部位，常為多發性，病變范圍較小，但亦可是圍繞腸腔的大潰瘍，常易發生出血和穿孔(圖2B)。
(4)息肉型：最少見，主要病變在黏膜下層，呈息肉狀突入腸腔內，使黏膜皺襞消失，常為多發性病灶，最易發生腸套疊，故有人亦稱之為息肉樣腸套疊性淋巴瘤。
小腸惡性淋巴瘤多數是單發，亦有多發病灶，但多發病灶屬于多原發性病灶或來自某一原發腫瘤的轉移病灶尚難肯定。有資料報告，消化道同時發生兩個或兩個以上病灶者占10%～30%，病灶間隔以正常腸管。在惡性淋巴瘤中，多發病灶常見于淋巴細胞肉瘤。
3.臨床分期 根據腫瘤累及腸壁的深度及侵及范圍，將惡性淋巴瘤的病理過程劃分為若干階段，對臨床預后的判斷有重要指導意義。
(1)Contreary分期法：Ⅰ期：腫瘤局限于腸道，無轉移;Ⅱ期：有腸系膜淋巴結受累;Ⅲ期：侵及主動脈旁或鄰近器官。
(2)Mapvi分期法：Mapvi報告臨床分期對于判斷預后有重要指導意義，他將之分為四期：Ⅰ期：腫瘤局限于腸管，病變為單灶性，無淋巴結轉移;Ⅱ期：腫瘤累及鄰近組織;Ⅲ期：腫瘤累及區域淋巴結;Ⅳ期：腫瘤廣泛性浸潤或遠處轉移。Ⅰ、Ⅱ期手術治療預后較好。
4.轉移途徑 小腸惡性淋巴瘤可通過直接蔓延、淋巴道或血道播散。腫瘤可沿腸壁浸潤，也可穿透漿膜直接浸潤腸系膜、大網膜、腹壁或鄰近臟器，偶爾可穿透腸管而形成內瘺。
區域淋巴結轉移是小腸惡性淋巴瘤的主要轉移方式，一般較腺癌早而且多見。最初至腸管周邊的淋巴結，沿腸系膜淋巴管至區域淋巴結，然后至腸系膜根部淋巴結，晚期可轉移至髂淋巴結、腹主動脈旁淋巴結甚至更遠的淋巴結。淋巴結轉移可為單發的，但常見為多個融合成團塊狀。
經血道轉移較少，且多發生在較晚期，可至肝、胰、腎、肺、腦等臟器，以肝轉移為最常見，可為單個結節或多個結節。
小腸原發性惡性淋巴瘤的癥狀
本病病程較短，多在半年以內，無特異的臨床癥狀。臨床表現變化多樣，主要表現為腹痛、腹塊、腹脹等三大癥狀，本病劉俊等報道三者分別為79.3%、57.7%和37.9%;其次為腹瀉、發熱、腸出血，惡心嘔吐等表現(表2)。
體重急劇下降、乏力、消化道出血，多數病例出血量少，伴貧血。腹部可觸及腫塊，腫塊大小不一，質硬、結節狀，有壓痛、活動度差。較多數病例因穿孔、梗阻、腸套疊而急癥入院。兒童腸道原發惡性淋巴瘤半數以上因急腹癥入院，表現為腸套疊或類似急性闌尾炎的癥狀。
1.腹痛 出現較早，多數病人常為間歇性疼痛，多在食后發生，隨著病情進展，腹痛加重，發作時可伴有惡心嘔吐;十二指腸及回腸上段累及時腹痛可呈潰瘍樣發作;彌漫性腸壁浸潤及進行性腸梗阻，可致慢性痙攣性疼痛;腸套疊及穿孔則可引起急性腹痛。腹痛部位與腫瘤位置有關，多數位于中腹部，臍周及下腹部。
2.腹塊 近半數患者可捫及腹塊，多在臍周或右下腹。就診時腫塊直徑一般已在5cm左右，質地不一，多數可推動移位，少數有觸壓痛。腫塊多因腫瘤本身或區域性腸系膜淋巴結腫大所致，個別系小腸穿孔與周圍腸系膜包裹形成。
3.腹瀉腹脹 有1/3病例有腹脹、腹瀉或脂肪瀉，但此種腹瀉無里急后重感或肉眼可見膿血便。回腸末端累及后易有腹脹便秘或大便習慣改變，以大量便血為主要臨床表現者罕見。腹脹、腹瀉可能和腫瘤廣泛浸潤而阻塞腸系膜淋巴管及腸腔內細菌過度繁殖有關。
4.其他 部分病例還有發熱、貧血、低蛋白血癥及消瘦乏力等表現，發熱為不規則低熱，少數呈周期性發作，體溫自39～41℃，晨低午后高，有自汗而無寒戰。播散型淋巴瘤或小腸淋巴瘤伴穿孔或腹膜炎時可發生高熱。劉俊等報道34.5%的患者有不同程度貧血和低蛋白血癥，這與腫瘤破潰致腸出血及長期營養不良有關;蛋白質喪失可能由于淋巴管梗阻，小腸動力紊亂或部分腸梗阻所致的細菌滯留，胰腺功能不足及膽鹽代謝紊亂等所致。少數患者可出現腸穿孔、腸梗阻和腸套疊等臨床表現，這可能是與小腸淋巴瘤的增殖和發展，腸壁增厚腸腔變窄，以及瘤體為腫塊性生長，加之腫瘤的浸潤使全層腸壁破壞等有關。
5.體征 多數病人可捫及腹部腫塊，腫塊大小不等，一般質地較硬，表面呈結節狀，伴有輕度壓痛，有時能捫及多個結節。不全性腸梗阻的體征也較常見，可出現腹部膨隆，腸型，氣過水聲及腸鳴音亢進。伴有急性穿孔者表現為彌漫性腹膜炎的體征。
小腸原發性惡性淋巴瘤診斷比較困難，臨床表現變化多端，且無規律性，實驗室檢查均缺乏特征性，又無特異性可靠診斷方法，因此本病術前確診率很低，當病人出現不規則的腹痛、腹瀉、消瘦、食欲減退、發熱及其他消化道癥狀時，檢查發現腹部移動性腫塊，特別是合并不全性腸梗阻表現時，應考慮到小腸惡性淋巴瘤的可能性。通過全消化道鋇餐檢查有助于定位診斷，CT和B超檢查有利于判斷腫瘤是否轉移，內鏡直視和鉗取活組織進行組織病理學檢查可明確診斷。
國內報道較完整的101例腸道淋巴瘤，術前確診僅8例;劉俊等報道29例小腸原發性惡性淋巴瘤僅2例術前診為惡性淋巴瘤外，余27例均在術后確診，誤診率高達93.1%。本病預后取決于早期診斷和徹底手術治療，因此除積極探索有效的診斷方法外，首先必須提高對本病的警惕性，熟悉其臨床表現。Bawson提出的5項診斷標準：
1.全身淺表淋巴結不腫大。
4.肝脾和骨髓無淋巴瘤病變。
5.外周血白細胞總數與分類均正常。
此時應進行全面細致的檢查，對可疑病例應進一步作實驗室及其他輔助檢查。
如經以上檢查仍未明確診斷，應及早剖腹探查以達到診斷與治療的目的。
小腸原發性惡性淋巴瘤的診斷
小腸原發性惡性淋巴瘤的檢查化驗
3.大便隱血試驗 40%～50%病例大便隱血檢查可為陽性。
4.組織病理學檢查。
1.X線鋇餐檢查 尤其是小腸氣鋇雙對比檢查是最重要的輔助檢查。術前診斷率達30%～70%。一般可分為以下幾種表現：
(1)彌漫性病變：病變范圍廣泛，全部小腸都可不正常。小腸正常黏膜皺襞大部分或全部消失，腸腔內可見到無數小的息肉樣充盈缺損，由綠豆大至豌豆大，其大小約0.5～1cm直徑。腸腔寬窄不一，沿腸壁可見到鋸齒狀切跡。胃內可見息肉或其他病變;
(2)多發性結節狀充盈缺損，病變邊緣清楚，黏膜紋紊亂、破壞或消失;
(3)狹窄性病變：中心性狹窄，其邊緣僵硬，黏膜皺襞細如線條，狹窄的范圍一般較長。偏心性狹窄，狹窄的一側呈大塊狀充盈缺損突入腸腔使之變細，病變比較局限。外壓性狹窄，腸腔變細并有外壓現象，狹窄部位的黏膜皺襞仍然正常，病變范圍較長，與正常小腸分界不清。狹窄近端腸腔擴張;
(4)擴張性病變：表現為腸腔不規則擴張，遠超過腫瘤的范圍，擴張段常與狹窄段相同，黏膜破壞、蠕動消失，腸壁僵硬，呈現動脈瘤樣改變，小腸運動力減弱，數小時后，擴張腸管仍可見鋇劑潴留;
(5)腸套疊：呈現典型腸套疊X線表現，多由息肉樣病變所致，套疊部位多位于小腸遠端，最常見為回腸末端。上述征象可交錯出現，結合臨床常可作出診斷(圖3)。
2.內鏡檢查 惡性淋巴瘤多發生于回腸末端，可用結腸鏡檢查，并可活檢明確。內鏡對于空腸上段的惡性淋巴瘤的診斷亦有幫助。
3.B超和CT 腹部腫塊者，可見到腸管之間有結節狀的團塊。B超和CT幫助了解其位置，大小，與周圍臟器的關系及有無淋巴結轉移、肝轉移、腹水等有參考意義。CT檢查在腸腔內造影劑的對比下，可見腸腔有不規則的擴張或狹窄改變(圖4)，病變一般較廣泛。但早期病變，難以確定。
4.手術探查 如經以上檢查仍未明確診斷，應及早剖腹探查以達到診斷與治療的目的。
小腸原發性惡性淋巴瘤的鑒別診斷
1.克羅恩病 可有節段性狹窄、卵石征或假息肉的征象，有時難與惡性淋巴瘤相鑒別。但克羅恩病一般病史較長、常有復發史及肛周膿腫，可有腹部腫塊，往往因局部炎癥穿孔形成內瘺，鋇劑檢查可見內瘺病變，節段性狹窄較光滑，近段擴張較明顯，線性潰瘍靠腸系膜側，并有黏膜集中，腸袢可聚攏，呈車輪樣改變。小腸惡性淋巴瘤一般無內瘺形成，臨床表現重，X線下狹窄段不呈節段性分布，邊緣不光滑，結節大小不一，潰瘍和空腔較大而不規則。
2.腸結核或腹膜結核 亦可出現腹部包塊，有時與惡性淋巴瘤較難鑒別，但前者一般都有結核病史，有低熱、盜汗及血沉加快，腹部檢查有揉面感，周身情況一般不出現進行性惡化，小腸結核X線見增殖型者表現為單發或多發的局限性腸腔狹窄，邊緣較惡性淋巴瘤光滑，近端擴張亦較明顯;潰瘍型者龕影一般與腸管縱軸垂直，惡性淋巴瘤的潰瘍部位不定，龕影較大而不規則。
3.小腸癌 病變往往局限，很少能觸及包塊，即使有亦是較小的局限的包塊，X線鋇餐檢查僅為一處局限性腸管狹窄、黏膜破壞。
4.免疫增生性小腸疾病(IPSID) 是一種獨特的小腸淋巴瘤，最初報道見于東方猶太人和阿拉伯人，又稱為地中海淋巴瘤或α-重鏈疾病。典型的癥狀包括慢性腹瀉、脂肪瀉，同時伴有嘔吐和腹部痙攣性疼痛，亦可見杵狀指。許多IPSID病人的一個少見的特點是，在血液和腸分泌物中，有一種異常的IgA，其α-重鏈縮短，且不含輕鏈。IPSID多發生于有腸內細菌及寄生蟲感染的地區，有人認為，其病因可能與小腸內B淋巴細胞受腸內微生物抗原的長期反復刺激，引起細胞突變及惡變所致，異常的α-鏈是由小腸的漿細胞產生的。IPSID病人往往死于進行性營養不良和衰竭，或死于侵襲性淋巴瘤。
小腸原發性惡性淋巴瘤的并發癥
貧血、小腸穿孔、腸套疊、腸梗阻是本病的常見并發癥，亦為病人就診的常見原因。
1.腹瀉腹脹 有1/3病例有腹脹、腹瀉或脂肪瀉，可能和腫瘤廣泛浸潤而阻塞腸系膜淋巴管及腸腔內細菌過度繁殖有關。
小腸原發性惡性淋巴瘤的預防和治療方法
(一)治療
小腸惡性淋巴瘤除具有腫瘤本身危害性外，還發生嚴重腹部并發癥，如腸梗阻、腸套疊、腸穿孔和消化道出血等。因此在治療上應爭取徹底切除原發病灶，將病變小腸連同腸系膜區域淋巴結一并切除。如腫瘤直徑>5cm，侵及腸道外器官者，也應作病變小腸及鄰近器官聯合臟器切除。對于不能行根治性切除的爭取做姑息性手術，切除腸梗阻的腸段，恢復腸道的通暢。個別情況病變難以切除者可做短路手術。術后采取放療、化療等綜合治療方法。
1.根治性切除 應切除病變腸管及兩端各30cm左右的正常腸管，清掃腸系膜上相應的淋巴結。但有時淋巴結融合成團包繞腸系膜上動、靜脈的主干，不能整塊切除時，可沿上述血管將淋巴結逐一剝離，在瘤床處標以金屬標記，以備術后放療。
2.放療 惡性淋巴瘤對放療較為敏感，手術后均應行放療，消滅殘留組織提高療效。直線加速器一般在腹部前后進行照射，范圍可適當放寬。如情況許可，在四周內給予組織量35～45GY為宜。小腸本身對放射線的耐受性差，劑量過大可造成放射性小腸炎，發生出血、狹窄、穿孔等并發癥。
3.化療 小腸惡性淋巴瘤對化療亦較敏感。化療藥物的選擇和投藥方式尚未統一。一般采用氮芥、環磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)、多柔比星(阿霉素)、潑尼松(強的松)和丙卡巴肼(甲基芐肼)等療效較好，常用化療方案有COP、CHOP、CMOPP等。一般成年人可給長春新堿1mg，靜脈注射， 1次/周，6～8周為一療程。必要時可繼續每2周一次，共10次。嚴重者可加用丙卡巴肼(甲基芐肼)和潑尼松(強地松)聯合用藥。在用藥期應密切觀察血象變化，如白細胞降至3×109/L以下應立即停藥，等情況改善后再繼續用藥。
如病人的一般情況良好，可在放療的同時配合應用化療，化療、放療還可與生物治療相結合，還應加強全身支持治療，糾正吸收不良綜合征。
4.其他治療 近年來各種免疫治療進展較快，除一般的免疫增強劑、轉移因子、干擾素等外，阿地白介素(白介素Ⅱ)、LAK細胞及TIL等治療均有成功的報道。中醫中藥在扶正、支持病人進行放療化療等方面亦有良好的作用。
IPSID可按PSIL治療，并應對腸道抗感染及驅蟲治療，同時應糾正吸收不良綜合征，部分病例可獲得緩解。但由于IPSID在小腸的病變范圍多數較廣泛，能手術切除的可能性較小，僅在個別局限性病變的病例，才能進行手術切除。
(二)預后
由于小腸惡性淋巴瘤在診斷上存在一定困難，多數病人在接受治療時已屬晚期，且有相當一部分病例是因出現急腹癥時才就診，故療效較差。據文獻報道小腸惡性淋巴瘤治療后5年生存率為36%，10年生存率14.2%，有一部分病人能夠長期生存，并能參加正常工作。預后影響因素有：腫瘤浸潤范圍、Ⅲ及Ⅳ期病變、細胞分化程度、有無并發癥及嚴重程度。大多數復發發生于術后2年內，術后5年后很少再有復發。不能切除的病例進行化療的5年生存率約為20%。
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