小兒腺病毒性肺炎
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腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我國兒童較為常見的疾病之一。腺病毒感染可引起咽-結合膜熱、肺炎、腦炎、膀胱炎、腸炎等，其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴重類型之一。多見于6個月至2歲的嬰幼兒。
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小兒腺病毒性肺炎的病因
(一)發病原因病原體為腺病毒，已知腺病毒有41個血清型別，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切有關。我國流行的腺病毒肺炎多數由3型及7型引起，但11、5、9、10、21型亦有報道。臨床上7型重于3型。從我國北方和南方各地住院病兒的病原學觀察(長春生物制品研究所及白求恩醫大，1962;中國醫學科學院兒科研究所及病毒研究所，1962～1967，1974～1977;上海第一醫學院，1962～1964;廣州市人民醫院，1973～1983;湖北醫學院，1973～1980等)均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。從咽拭子、糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復期血清抗體滴度較早期(發病5～10天或更早)上升4倍以上。在一部分麻疹并發肺炎的嚴重病例，也得到同樣的病原學檢查結果。北京等地還發現11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原(兒科研究所，1964～1966)。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我國大陸逐漸出現，臺灣則以1、2、5、6型為主。白求恩醫大對1976～1988年分離的3、7型腺病毒，進行了基因組型的分析，證明7型多導致重癥肺炎。
(二)發病機制腺病毒是DNA病毒，主要在細胞核內繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，除了咽、結合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖。可根據其對特殊動物紅細胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3，7，11，14，21這一組，均能凝集猴紅細胞。腺病毒肺炎病變廣泛，表現為灶性或融合性、壞死性肺浸潤和支氣管炎，兩肺均可有大片實變壞死，以兩下葉為主，實變以外的肺組織可有明顯氣腫。支氣管、毛細支氣管及肺泡有單核細胞及淋巴細胞浸潤，上皮細胞損傷，管壁有壞死、出血，肺泡上皮細胞顯著增生，細胞核內有包涵體。
小兒腺病毒性肺炎的癥狀
根據1959～1963年北京245例經病毒學證實的3、7型嬰幼兒腺病毒肺炎的分析，其臨床特點可概述如下。
1.一般表現 潛伏期3～8天。起病一般急驟發熱，腺病毒肺炎熱型不一致，往往自第1～2天起即發生39℃以上的高熱，多數稽留于39～40℃以上不退;其次為不規則發熱，弛張熱較少見。3/5以上的病例最高體溫超過40℃，輕癥一般在7～11天體溫驟降，其他癥狀也很快消失。嬰幼兒病情多較重，恢復者于第10～15天退熱，驟退與漸退者各占半數，有時驟退后尚有發熱余波，經1～2天后再下降至正常。有并發癥者，熱度持續不退。
2.呼吸系統癥狀和體征 大多數病兒自起病時即有咳嗽，往往表現為頻咳或陣咳，同時可見咽部充血，但鼻卡他癥狀不明顯。呼吸困難及發紺多數開始于第3～6天，逐漸加重;重癥者出現鼻翼扇動、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇、甲床青紫。叩診易得濁音;濁音部位伴有呼吸音減低，有時可聽到管狀呼吸音。初期聽診大都先有呼吸音粗或干啰音，濕啰音于發病第3～4天后出現肺氣腫征象。重癥患兒可有胸膜反應或胸腔積液(多見于第2周)，無繼發感染者滲出液為草黃色，不混濁;有繼發感染時則為混濁液，其白細胞數多超過10×109/L。
3.神經系統癥狀 一般于發病3～4天以后出現嗜睡、萎靡等，有時煩躁與萎靡相交替。在嚴重病例的中晚期可出現半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強直。除中毒性腦病外，尚有一部分腺病毒所致的腦炎，故有時需做腰穿鑒別。
4.循環系統癥狀 面色蒼白較為常見，重者面色發灰。心率增快，輕癥一般不超過160次/min，重癥多在160～180次/min，有時達200次/min以上。35.8%的重癥病例可于發病第6～14天出現心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質較硬，少數也可有脾腫大。
5.消化系統癥狀 半數以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內繁殖有關，但在一部分病例也可能由于病情重、高熱而影響了消化功能。
6.其他癥狀 可有卡他性結膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。
7.病程 本癥根據呼吸系統和中毒癥狀分為輕癥及重癥。輕癥一般在7～14天體溫下降，其他癥狀也開始好轉，惟肺部陰影需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6天以后，每有明顯嗜睡，面色蒼白發灰，肝腫大顯著，喘憋明顯。肺有大片實變，部分患兒有心力衰竭、驚厥、半昏迷。肺部病變的恢復期更長，需1～4個月久，3～4個月后仍不吸收者多有肺不張，日后可能發展成支氣管擴張。我們曾對3，7型腺病毒肺炎經過1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個別支氣管擴張。以后又對3、
7、11型腺病毒肺炎109例進行10年遠期隨訪，X線平片顯示45.3%有肺間質增厚、纖維化和慢性支氣管炎，慢性肺炎合并支氣管擴張占3.8%。支氣管擴張及慢性肺炎則各占4.7%。學齡前期與學齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕癥，常有持續高熱，但呼吸道癥狀及神經系統癥狀不重。麻疹并發或繼發腺病毒肺炎時，則所有癥狀均較嚴重，病情常易突然惡化。我們曾觀察34例(1964～1980) 11型腺病毒肺炎的臨床表現，發現與3，7型腺病毒肺炎的癥狀無明顯差異，但重癥及死亡者與3型相似，而較7型者明顯為少。我們曾觀察38例～5個月小嬰兒腺病毒肺炎(3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983)，8例為毛細支氣管炎，30例為肺炎。臨床特點為：多低度或中度發熱，熱程短，無肺部實變體征。胸片以小片陰影為主。萎靡、嗜睡等神經癥狀的發生較6個月以上嬰幼兒少且輕，臨床上無法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎區別，致使本組病例在病原學報告前無一例臨床診斷為腺病毒肺炎者。 應根據流行情況，結合臨床進行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細菌性肺炎不同之處為：
1.高熱 大多數病例起病時或起病不久即有持續性高熱，經抗生素治療無效。
2.多系統受累 自第3～6病日出現嗜睡、萎靡等神經癥狀，嗜睡有時與煩躁交替出現，面色蒼白發灰，肝大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等并發癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統也受影響。
3.肺部體征出現晚 肺部體征出現較遲，一般在第3～5病日以后方出現濕性啰音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發病第2周日漸嚴重。
4.血象特點 白細胞總數較低，絕大多數病兒不超過12×109/L，中性粒細胞不超過70%，中性粒細胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍染色較化膿性細菌感染時數值明顯低下，但如并發化膿性細菌感染則又上升。
5.胸片特點 X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。總之，在此病流行季節遇有嬰幼兒發生較嚴重的肺炎，且X線和血象也比較符合時，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進行病毒的快速診斷。目前可進行免疫熒光技術(間接法較直接法更為適用)、酶聯免疫吸附試驗及特異性IgM測定，惟此3種方法均不能對腺病毒進行分型，是其不足之處。而常規咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實驗室作為回顧診斷。
小兒腺病毒性肺炎的診斷
小兒腺病毒性肺炎的檢查化驗
1.血象白細胞總數在早期(第1～5天)大部減少或正常，約62%病例在10×109/L以下，36%在(10～15)×109/L，分類無任何特殊改變。晚期白細胞數值與早期類似，惟有繼發細菌感染時才升高。血涂片檢查，中性粒細胞堿性磷酸酶及四唑氮藍染色，一般較正常小兒或細菌性肺炎患兒為低，雖白細胞總數高達15×109/L，但白細胞堿性磷酸酶指數仍明顯降低。
2.病原學檢查 確診要依據鼻咽洗液病毒分離、雙份血清抗體測定，部分病兒血清冷凝集試驗可為陽性。目前采用免疫熒光法(間接法較直接法更為適用)、酶聯免疫吸附試驗及特異性IgM測定，免疫酶技術作快速診斷有助于及時確診。但不能對腺病毒進行分型。而常規咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實驗室作為回顧診斷。
3.尿檢發熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。
4.腦脊液檢查 表現腦膜刺激征的患兒中，腦脊液檢查一般正常。 1.X線檢查 X線形態與病情、病期密切關系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現。肺部病變多在發病第3～5天開始出現，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發病后6～11天，其病灶密度隨病情發展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個肺葉，病變吸收大多數在第8～14天以后。若此時病變繼續增多、病情加重，應疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側彌漫性肺氣腫或病灶周圍肺氣腫。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現胸膜反應，或有胸腔積液。
2.B超 腹部B超有肝脾腫大;胸部B超有 胸腔積液。 3.心電圖有心肌損害，心電圖一般表現為竇性心動過速，重癥病例有右心負荷增加、T波、ST段的改變及低電壓，個別有Ⅰ°～Ⅱo房室傳導阻滯，偶爾出現肺型P波。
小兒腺病毒性肺炎的鑒別診斷
特別應注意學齡前和學齡期兒童。腺病毒與支原體肺炎的臨床表現幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等癥狀均不太明顯。但一般腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無啰音等征或可助鑒別，但最終只能依靠實驗室特異診斷。 5個月以下小嬰兒腺病毒肺炎臨床表現較嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無法鑒別，只有靠快速診斷或病原診斷。
小兒腺病毒性肺炎的并發癥
在腺病毒肺炎病程中，可并發金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發細菌感染存在：
1.于發病10天左右病情不見好轉，或一度減輕又復惡化。
2.痰變為黃色或淘米水色。
3.身體其他部位有化膿灶。
4.出現膿胸。
5.X線檢查出現新的陰影。
7.中性粒細胞的堿性磷酸酶或四唑氮藍染色數值增高。在重癥腺病毒肺炎的極期(第6～15病日)，少數病例可并發彌漫性血管內凝血(DIC)，尤其易發生在有繼發細菌感染時。在DIC發生前均有微循環功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血;以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。本癥經初篩試驗、篩選試驗及確定試驗可肯定診斷。長春白求恩醫大發現重癥病例或并發7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢復快為特點。一般見于病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎;所以應重視突然出現蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝大等，常規做心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。重癥肺炎還常并發肺纖維化、慢性肺炎、肺不張及支氣管擴張等。
小兒腺病毒性肺炎的預防和治療方法
3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經國外小規模應用已證明有預防效果，但尚未大規模生產和應用。流行期間，特別在病房，應盡量隔離，以預防交叉感染;在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機構要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續擔任護理工作，以減少傳播機會。據報道，腺病毒交叉感染發生率達60%～85%。接觸時間短者20min即可致病，潛伏期為4～6天。因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。
小兒腺病毒性肺炎的中醫治療
9.中醫療法 對腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。具體歸納為八法及病后調理一項。
(1)解表法：風熱犯肺以桑菊飲套蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減;風寒襲肺，以杏蘇散和蔥豉湯加減;暑邪，以香蔫飲加減。
(2)表里雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味;外寒內熱，用小青龍加石膏湯，若內飲不重，咽間有痰，作水鳴聲，舌淡或微紅，脈浮數，治以射干麻黃湯;表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯;表陷里熱用葛根芩連湯加味;表陷結胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白湯加減。
(3)通陽利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味;若濕熱閉肺，神昏，身有白痦則以薏苡竹葉散治之。
(4)清熱養陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服;若正虛入營，則以清營解毒之劑，佐以宣閉;余熱未盡，以竹葉石膏湯加減;暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。
(5)降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減;肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。
(6)扶正開閉法：病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠志：粳米、大棗、訶子，樸益肺氣以扶正;若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，并選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類，攻補兼施以開閉。
(7)固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門冬湯加減;氣液兩傷，宜生麥散加味;陰液枯竭，宜三甲復脈湯加味;久病傷陰，宜大小定風珠加減。
(8)回陽救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲之。此外病后調理：脾胃不調。以二陳湯加味;脾胃不調虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯;病后虛煩，治以梔子豉湯;中虛氣陷，用補中益氣湯加減。
小兒腺病毒性肺炎的西醫治療
(一)治療一般治療參見支氣管肺炎治療。目前尚無特異的抗腺病毒藥物，可考慮選用利巴韋林(病毒唑)、干擾素、聚肌胞注射液、左旋咪唑、人血丙種球蛋白等藥物。利巴韋林(病毒唑):10～15mg/(kg.d)，口服、靜注或靜滴。干擾素:100萬U/次，1次/d，肌內注射。聚肌胞:新生兒0.05～0.075mg/次，1個月嬰兒0.075～0.1mg/次，3～6個月嬰兒0.1～0.3mg/次，1歲～0.4mg/次，2～4歲～0.6mg/次，5～8歲～0.8mg/次，9歲以上0.5～1.5mg/次，隔天1次，肌內注射。左旋咪唑：1～1.5mg/(kg.d)，分～3次口服。對于重癥病毒感染，可考慮應用人血丙種球蛋白，400mg/(kg.d)，連用3～5天。下面重點介紹近年臨床實踐中所得體會： 1.抗病毒藥物尚待大力研究 以利巴韋林(三氮唑核苷)治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯;改用靜脈和(或)肌注，在早期病例較對照組為優，晚期病例則效果不明顯(北京兒童醫院與醫科院藥物研究所，1978～1980);霧化吸入治療的研究有待進行。 2.防治繼發感染 注意繼發細菌感染的防治。如初步斷定有繼發感染即應積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等;大腸埃希桿菌用氨芐西林(氨基芐青霉素)等治療。
5.支持治療 應用人血丙種球蛋白，可能起到支持作用。
6.輸氧及輸液 正確輸氧及輸液，如處理恰當，能幫助病兒度過極期。
7.腎上腺皮質激素 曾試用于早期病人，未見療效;但遇明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續高熱等)則宜靜脈應用暫短的激素療法。
8.物理治療 在恢復期中，如肺部體征消失遲緩，宜做物理治療。
9.其他 對有發熱、呼吸衰竭、DIC、腦水腫、脫水的患兒采取相對應的對癥措施。繼發性細菌、真菌感染者選用敏感抗生素及抗真菌藥物。
(二)預后在我國北方腺病毒肺炎的病情嚴重，1958年初次大流行時，住院病人病死率高達25%，經中西醫結合治療后，病死率降至5%～10%。近10年來沒有明顯流行，病情減輕，病死率為5%以下。流行時死亡大多發生在病程第10～15天，影響預后的主要因素是：
1.年齡 年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發生于6～18個月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡。
2.繼發感染 如并發或繼發于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發金黃色葡萄球菌或大腸埃希桿菌等感染時預后也較嚴重。
3.病原 與3型、11型腺病毒比較，7型所致肺炎，重癥及死亡者較多。
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