小兒腎母細(xì)胞瘤
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 腫瘤 >> 小兒腎母細(xì)胞瘤 |
腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，又稱(chēng)腎胚胎瘤、腎胚細(xì)胞瘤、腎臟混合瘤。
目錄 |
小兒腎母細(xì)胞瘤的病因
(一)發(fā)病原因
腎母細(xì)胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生所致。腎母細(xì)胞瘤增生復(fù)合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變。近年來(lái)已確認(rèn)腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生有關(guān)。
腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，發(fā)生率為1%～2%。也有人認(rèn)為有遺傳性，一家?guī)讉€(gè)孩子可先后生長(zhǎng)本瘤;Schweisguth報(bào)道在600例中，有5對(duì)為兄弟姐妹。新華醫(yī)院也遇到2對(duì)兄弟先后生長(zhǎng)本瘤，并遇到一位年輕父親，幼時(shí)曾做過(guò)單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)，其子于3歲時(shí)也發(fā)生了腎母細(xì)胞瘤。也有人報(bào)道3對(duì)孿生兄弟發(fā)病。Brown等則遇到極罕見(jiàn)的三代連續(xù)發(fā)生本病的病例。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎母細(xì)胞瘤起源于胚胎，在腎臟實(shí)質(zhì)中發(fā)展，長(zhǎng)大過(guò)程中形態(tài)畸變(distortion)，侵犯周?chē)哪I臟組織。小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類(lèi)。來(lái)源于原始間胚葉，故病理切片可見(jiàn)多種未分化組織。有時(shí)腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結(jié)腸等組織。在10%～45%手術(shù)標(biāo)本中可見(jiàn)腎靜脈中有腫瘤組織。
1.病理改變 腎細(xì)胞癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)88.5%的透明細(xì)胞癌表達(dá)近曲小管抗原，而87.5%的顆粒細(xì)胞癌表達(dá)遠(yuǎn)曲小管抗原，因此推測(cè)透明細(xì)胞癌可能源于近曲小管，而顆粒細(xì)胞癌可能源于遠(yuǎn)曲小管。不同病理類(lèi)型的腫瘤,外觀存在差異。一般說(shuō)來(lái)，透明細(xì)胞癌呈黃色，與正常組織分界清楚，似有包膜，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好。顆粒細(xì)胞癌，癌細(xì)胞呈立方形或多角形，癌細(xì)胞胞漿富于細(xì)胞器特別是線粒體，因而胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結(jié)構(gòu)明確，間質(zhì)由毛細(xì)血管構(gòu)成。較透明細(xì)胞癌細(xì)胞核異型性顯著，細(xì)胞排列也較亂，惡性度高，預(yù)后較差。未分化型癌細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤。
腫瘤的病理分級(jí)是評(píng)估預(yù)后的可靠因素，同時(shí)也是制訂治療方案的重要依據(jù)。Fuhrman核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1992)：
1級(jí)：癌細(xì)胞具有小而圓的深染核，染色質(zhì)模糊，無(wú)核仁。
2級(jí)：癌細(xì)胞稍大，染色質(zhì)較清楚，高倍鏡下一些細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)核仁，但不顯著。
3級(jí)：癌細(xì)胞更大，以核仁明顯為特征。
4級(jí)：類(lèi)似3級(jí)，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。
2.分期 腎癌可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位，左右側(cè)腎癌發(fā)病機(jī)會(huì)相等，且絕大多數(shù)是單側(cè)單發(fā)病灶，雙側(cè)病變僅占1%～2%。
巨檢：腫瘤外觀為不規(guī)則的圓形或橢圓腫塊，有一層由被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性纖維包膜。
呈質(zhì)地致密的灰白色，無(wú)明顯包膜，預(yù)后較差。暗紅色和紅色部位通常是出血區(qū)，有時(shí)伴有囊性變、壞死及不規(guī)則鈣化等。
顯微鏡檢：未分化癌細(xì)胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
腎胚胎瘤的分期：
Ⅰ期：局限于腎。
Ⅱ期：局限于腎周?chē)?/p>
Ⅲ期：局限于腹腔內(nèi)鄰近臟器。
Ⅳ期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Ⅴ期：雙側(cè)性。
3.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 腎母細(xì)胞瘤早期有完整的包膜，當(dāng)腫瘤增大后可引起破裂，致腫瘤細(xì)胞直接侵入腎周?chē)緦觾?nèi)或鄰近組織，如腎上腺、結(jié)腸系膜、與其接觸的肝臟部分。腎母細(xì)胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不多見(jiàn)，且大多限于局部淋巴結(jié)，但血源性擴(kuò)散甚為多見(jiàn)，首先是經(jīng)腎靜脈，其中常有腫瘤栓子，可蔓延至下腔靜脈，甚至到右心房，血行性擴(kuò)散80%到肺部，有時(shí)到肝，偶爾到骨骼。
4.顯微鏡檢查 腎細(xì)胞癌的主要病理類(lèi)型包括：透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌和未分化細(xì)胞癌等。透明細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，透明細(xì)胞體積大，邊緣清楚，呈多角形，核小均勻而染色深，細(xì)胞質(zhì)量多呈透明色，細(xì)胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀。顆粒細(xì)胞呈圓形、多邊形或不規(guī)則形態(tài)，暗色，胞漿為毛玻璃狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿細(xì)小顆粒，胞質(zhì)量少，核略深染。兩種類(lèi)型的癌細(xì)胞可以單獨(dú)存在，也可以混合存在于同一腫瘤內(nèi)，若腫瘤大多為透明細(xì)胞則稱(chēng)為腎透明細(xì)胞癌，反之為腎顆粒細(xì)胞癌。本瘤60%～70%是由兩種癌細(xì)胞組成的混合型腎癌。未分化癌細(xì)胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
國(guó)際小兒腫瘤學(xué)會(huì)(SIOP)和美國(guó)Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經(jīng)驗(yàn)證明細(xì)胞組織學(xué)類(lèi)型對(duì)預(yù)后的估計(jì)起著重要的作用。本瘤分為2型：
(1)良好組織類(lèi)型(favorable histology，F(xiàn)H)：多囊型、纖維瘤樣的。
(2)不良組織類(lèi)型(unfavorable histology，UH)：間變型、透明細(xì)胞肉瘤、桿狀細(xì)胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根據(jù)上述組織學(xué)類(lèi)型結(jié)合分期而制訂治療方案。
從組織學(xué)上還有些變異型腎母細(xì)胞瘤，如胚胎橫紋肌性腎母細(xì)胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細(xì)胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細(xì)胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。
小兒腎母細(xì)胞瘤的癥狀
腎母細(xì)胞瘤不像成人腎胚胎瘤多見(jiàn)有血尿，患兒首先引起人們注意的是腹中有腫塊。腎胚胎瘤可發(fā)生于腎臟的任何部位，腎盂常被壓迫變形。腎母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)并不復(fù)雜，而是相當(dāng)一致的。一般為單側(cè)，雙側(cè)腫瘤較少見(jiàn)。腫瘤表面光滑、中度硬、無(wú)壓痛，在上腹季肋部，可超越中線將腹部內(nèi)臟推向一側(cè)。少數(shù)病例可有貧血、排尿異常。偶見(jiàn)有血尿者常有高血壓。
1.腹部腫塊 80%～90%病例以腹部腫塊就診，大多是在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，可無(wú)癥狀，一般系母親替小兒洗澡或穿衣時(shí)，或醫(yī)務(wù)人員因其他原因做全身檢查而發(fā)現(xiàn)腹部有包塊存在。腫塊位于腹部一側(cè)季肋部，呈橢圓形，表面光滑平整，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，無(wú)壓痛，邊緣內(nèi)側(cè)和下界清楚，上界被肋緣所遮蔽多不能觸及，雙手腹腰觸診可感到腰部被腫瘤所填。腫瘤比較固定，不能移動(dòng)。腫塊大小不一，較大的可占全腹的1/3～1/2，較晚期病例腫塊往往超過(guò)腹中線，將腹腔內(nèi)臟推向?qū)?cè)。應(yīng)該指出，反復(fù)捫診壓擠腫瘤，可促使瘤細(xì)胞進(jìn)入血流而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因而要特別注意。
2.疼痛和消化系統(tǒng)癥狀 有人報(bào)道25%的腎母細(xì)胞瘤的第一癥狀是腰腿痛。事實(shí)上，由于疼痛大多不嚴(yán)重，小兒又不善敘述，故多數(shù)未被察覺(jué)。患兒跌跤、墜落或腹部創(chuàng)傷時(shí)可有急腹癥癥狀。偶爾患兒可有驟然的發(fā)作性疼痛，此乃是腫瘤內(nèi)突然出血，腎包膜過(guò)度膨脹或血塊暫時(shí)阻塞了輸尿管所致。患兒往往有含糊不清的消化道癥狀，如惡心、嘔吐和食欲減退等。
3.血尿 血尿發(fā)生于20%的病例，約10%的病例血尿作為第一癥狀被引起注意而做出腫瘤的診斷。一般為無(wú)痛性和間歇性全血尿，量不多，有時(shí)伴有血塊。兒科醫(yī)生見(jiàn)到本癥狀時(shí)，即使腹部未觸及腫塊，也應(yīng)做B超、靜脈腎盂造影或CT等檢查，有可能發(fā)現(xiàn)腎中央部小的腫瘤。然而在大多數(shù)情況下，血尿是一個(gè)較晚期的癥狀，腫瘤已相當(dāng)大，浸潤(rùn)腎盞，進(jìn)入腎盂。尿液顯微鏡檢查，約1/3的病例含多個(gè)紅細(xì)胞。
4.發(fā)熱 腎母細(xì)胞瘤患兒可有不同程度的發(fā)熱，多為間歇性，高熱(39℃)少見(jiàn)。有人注意到有嘔吐的患兒因發(fā)生脫水和有轉(zhuǎn)移或腫瘤中有壞死的病例，幾乎經(jīng)常有體溫增高的現(xiàn)象。
5.高血壓 伴有輕度或重度高血壓的患兒可能為數(shù)不少，但往往由于忽略測(cè)量嬰幼兒血壓，故報(bào)道者不多。但文獻(xiàn)中也有不少嚴(yán)重高血壓的病例，當(dāng)腫瘤被切除后高血壓即下降，這種現(xiàn)象提示兩個(gè)可能性，或者是因?yàn)槟[瘤壓迫腎動(dòng)脈而引起血壓升高，或者是因?yàn)槟[瘤本身產(chǎn)生某種升壓物質(zhì)。當(dāng)腫瘤局部或轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)時(shí)，血壓又重新升高，用放療和化療后病灶消失，血壓也下降，這就進(jìn)一步說(shuō)明可能是腫瘤分泌某種升壓物質(zhì)。腎母細(xì)胞瘤患兒血漿的腎素或稱(chēng)高血壓蛋白原酶含量較正常兒童為高，腫瘤切除后恢復(fù)正常。近年還有人從腎母細(xì)胞瘤的浸出液中做腎素的定量分析，其量較正常腎皮質(zhì)所含高得多。
6.全身情況 一般都受到一定的影響，食欲不振，輕度消瘦，精神萎靡而不如從前活潑好玩，面色蒼白和全身不舒適等等。肺部有轉(zhuǎn)移時(shí)，全身情況更趨衰落，但鮮有咳嗽、咯血等癥狀。
7.腫瘤破裂與轉(zhuǎn)移癥狀 偶爾腫瘤自發(fā)性或損傷后發(fā)生破裂，一般先有劇烈疼痛，患兒出現(xiàn)急性貧血，多診斷為肝或脾破裂。腫瘤可能破裂在腹腔內(nèi)，或者在腹膜后間隙的腰窩內(nèi)，也有腫瘤僅呈裂縫，包膜下有血腫。腫瘤主要經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，故向肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移后鮮有咳嗽、咯血等癥狀，故X線肺部檢查至為重要。肝轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。
腎母細(xì)胞瘤大多是由于腹部腫塊而做出診斷。X線及其他特殊檢查有助于完全確診和了解擴(kuò)散情況等。有關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的診斷，首先對(duì)所有患兒應(yīng)拍攝肺部的正、側(cè)位X線片，對(duì)細(xì)小的早期轉(zhuǎn)移病灶必須仔細(xì)反復(fù)觀看方能發(fā)現(xiàn)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)約10%的患兒診斷時(shí)已有肺轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移診斷較困難，放射性核素掃描只是在肝腫塊已相當(dāng)大時(shí)才能顯示。骨骼轉(zhuǎn)移有局部疼痛、腫脹和壓痛等臨床表現(xiàn)，只是在有癥狀時(shí)才攝骨X線片。
小兒腎母細(xì)胞瘤的診斷
小兒腎母細(xì)胞瘤的檢查化驗(yàn)
1.血象檢查 血常規(guī)檢查可正常，一般有輕度貧血，但也有少數(shù)有紅細(xì)胞增多，這可能與紅細(xì)胞生成素增高有關(guān)。可作為治療時(shí)追蹤了解有無(wú)骨髓造血抑制的指標(biāo)。
2.血液檢查 腎功能正常。紅細(xì)胞沉降率一般均增快，15～90mm/h，特大的晚期腫瘤沉降率增快更顯著，認(rèn)為是預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。血尿素氮、肌酐等化驗(yàn)反映腎臟受損情況。腎臟破壞嚴(yán)重時(shí)血紅細(xì)胞生成素(erythropoietin)減少。肝功能檢查可用作觀察治療的毒性反應(yīng)。
3.尿液檢查 尿顯微鏡檢查不少有血尿和蛋白尿，但尿中多不能找到癌細(xì)胞。尿化驗(yàn)及培養(yǎng)可查知血尿及泌尿系感染。
4.骨髓檢查 此病轉(zhuǎn)移至骨髓者甚為罕見(jiàn)，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤常常有骨髓轉(zhuǎn)移，故骨髓檢查對(duì)此兩病的鑒別診斷頗有幫助。
5.穿刺活檢 近年有人報(bào)道用細(xì)針快速穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷法，手術(shù)前即能確診，方法簡(jiǎn)單，正確率達(dá)90%。穿刺活檢對(duì)巨大腫瘤并估計(jì)無(wú)法切除者有一定意義，因?yàn)樵谛g(shù)前可明確組織學(xué)類(lèi)型，估計(jì)患兒的預(yù)后，以利于制訂術(shù)前和術(shù)后的化療和放療的方案。但已有穿刺徑路腫瘤種植的報(bào)道。
1.X線檢查
(1)腹部平片：可顯示腫瘤的部位及范圍，常見(jiàn)腸管被推向?qū)?cè)。在大多數(shù)病例可見(jiàn)患側(cè)肋腹膨脹，充氣的腸管繞著腫瘤的軟組織密度陰影，并被腫塊推移向腹中部。鈣化斑點(diǎn)極為罕見(jiàn)，如有則多數(shù)出現(xiàn)在邊緣呈弧線狀。側(cè)位片見(jiàn)脊柱前軟組織塊物陰影，將充氣的胃腸道推向前方。
(2)胸部平片：進(jìn)行胸腔后前位、側(cè)位及斜位照片以尋找肺部的轉(zhuǎn)移病灶。肺轉(zhuǎn)移約占10%。
2.靜脈腎盂造影 是主要的診斷方法，對(duì)擬診為腎母細(xì)胞瘤的病例均應(yīng)做造影檢查。約2/3的患兒顯示腎盂、腎盞變形、移位或缺損，腫瘤擠壓腎盂時(shí)，它就被顯著拉長(zhǎng)或積水，以上各種形態(tài)都應(yīng)在正位和側(cè)位照相上仔細(xì)觀察。腎上極腫瘤可能很少改變腎盞的形態(tài)，或僅有轉(zhuǎn)位和下降;腎下極腫瘤往往將輸尿管向中線推移，形成一個(gè)凹度向外的弧形。1/3患兒患側(cè)腎臟因大部被壓迫而在常規(guī)片上不顯影，此時(shí)應(yīng)延遲至6h，甚至24h攝片，一般均有不同程度的造影劑排泄，如果患腎仍不顯影則提示腎臟已被嚴(yán)重破壞，國(guó)內(nèi)有的報(bào)道達(dá)36%，國(guó)外僅10%左右。必須重視對(duì)側(cè)腎臟的形態(tài)和功能是否正常，作者曾遇到對(duì)側(cè)腎臟畸形(如重復(fù)腎等)的病例。
逆行腎盂造影一般來(lái)講是沒(méi)有指征的。經(jīng)股靜脈作下腔靜脈造影，可了解腫瘤有否長(zhǎng)入下腔靜脈。選擇性腎動(dòng)脈造影是一種損傷性檢查，只應(yīng)用于雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，為了解血管的分布情況而決定手術(shù)切除范圍，但為診斷本瘤一般并無(wú)必要。偶爾也用于了解肝和腹腔其他器官的轉(zhuǎn)移情況。CT與MRI檢查對(duì)診斷均很有價(jià)值。
3.B型超聲波檢查 可區(qū)別腫塊為實(shí)質(zhì)型或囊性，腎母細(xì)胞瘤超聲回聲圖顯示在腰壁前方一個(gè)以實(shí)質(zhì)為主間隔小液平(壞死出血、腎盂積水)的混合圖像。由于此法為無(wú)損傷性和無(wú)痛性，故應(yīng)列為首先采用的檢查方法。
超聲波檢查對(duì)本病的鑒別診斷甚有幫助，發(fā)現(xiàn)有囊性征則應(yīng)注意有腎盂積水、多囊腎或膽總管擴(kuò)張癥的可能。超聲波見(jiàn)此瘤有高輝度的不規(guī)則回聲則顯示為惡性腫瘤。
4.血管造影 可做逆行性腹主動(dòng)脈造影及下腔靜脈造影。患側(cè)腎動(dòng)脈分布區(qū)血流豐富，在全腫瘤范圍內(nèi)可見(jiàn)異常血管形成。可見(jiàn)腫瘤血管隨腫瘤的增大而增多，血管排列紊亂常甚明顯。血管造影且可協(xié)助發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。下腔靜脈造影可查知腫瘤對(duì)下腔靜脈的侵壓。
5.CT、磁共振圖(MRI)及核素掃描圖 CT、MRI、核素掃描圖，對(duì)腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶，皆有影像診斷的價(jià)值，可借以了解腫瘤的部位、范圍、對(duì)其周?chē)M織的破壞以及有無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移。
小兒腎母細(xì)胞瘤的鑒別診斷
腎母細(xì)胞瘤首先要與神經(jīng)母細(xì)胞癌相鑒別，與急性腎炎、腎結(jié)核引起的血尿相鑒別。腎母細(xì)胞瘤與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，后者可以直接廣泛長(zhǎng)入腎臟，此瘤一般表面有結(jié)節(jié)，比較靠近腹中線，兒茶酚胺代謝產(chǎn)物(VMA和HVA)的測(cè)定可確定診斷。腎多房性囊腫可能是最難與腎母細(xì)胞瘤鑒別的一種疾病，此種囊腫可很快增大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，在靜脈尿路造影X片上可有與腎母細(xì)胞瘤相類(lèi)似的腎盂和腎盞變形，超聲波檢查點(diǎn)亦然，也是一個(gè)間隔有小液平的圖像，但腎多房性囊腫的發(fā)病率僅為腎母細(xì)胞瘤的1/100，其治療甚為簡(jiǎn)單，做腎切除術(shù)，剖開(kāi)腫物即見(jiàn)大小不等的蜂窩狀房囊。腎細(xì)胞癌偶見(jiàn)于兒童年齡，術(shù)前很難與腎母細(xì)胞瘤鑒別，診斷有賴于病理學(xué)檢查。腎盂積水和膽總管囊腫因具有囊性，超聲波檢查即可于腎母細(xì)胞瘤鑒別之。
小兒腎母細(xì)胞瘤的并發(fā)癥
12%～15%的腎母細(xì)胞瘤可伴發(fā)其他先天性畸形，有半身肥大、尿道下裂、睪丸未降、雙性輸尿管、雙性腎臟、馬蹄腎、無(wú)虹膜(aniridia)等癥時(shí)，應(yīng)考慮到本病存在的可能。常見(jiàn)者為：
1.虹膜缺如 本瘤伴有非家族性雙側(cè)虹膜發(fā)育不良或完全缺如者并非少見(jiàn)，約70例中有1例。有時(shí)同時(shí)有先天性白內(nèi)障，還可有中樞神經(jīng)異常，如小頭畸形、頭面異形、耳郭異常、泌尿系統(tǒng)畸形和智能遲緩等，近年對(duì)虹膜缺如合并腎母細(xì)胞瘤患兒的細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，其均有11號(hào)染色體短臂移位或部分缺如的現(xiàn)象。
2.偏身肥大 一般為左側(cè)或右側(cè)身體肥大，或僅有下肢肥大。嬰兒期多未被發(fā)現(xiàn)，甚至在診斷腫瘤時(shí)始被注意到。偏身肥大的發(fā)生率在人群中為1∶14300，而在腎母細(xì)胞瘤患兒32例中就有1例，以女孩居多。
3.泌尿生殖系畸形 發(fā)生率為4.5%，如腎重復(fù)畸形、馬蹄腎、多囊腎、異位腎等。合并尿道下裂和隱睪者也非罕見(jiàn)。此外，近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)腎母細(xì)胞瘤伴外生殖器雌雄難辨的兩性畸形患兒，RaIFer報(bào)道10例，其中7例發(fā)生在單側(cè)腎母細(xì)胞瘤，3例雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。
4.Beckwith-Wiedemann綜合征 本綜合征主要有內(nèi)臟肥大(腎、胰、腎上腺、性腺、肝等)、臍膨出、巨舌和發(fā)育巨大或偏身肥大等。患此綜合征者的腎、腎上腺皮質(zhì)和肝等臟器容易發(fā)生惡性腫瘤，Reddy等報(bào)道34例Beckwith-Wiedemann綜合征中，3例生長(zhǎng)腎母細(xì)胞瘤，3例腎上腺皮質(zhì)癌，肝母細(xì)胞瘤和性腺母細(xì)胞瘤各1例。
小兒腎母細(xì)胞瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
半個(gè)多世紀(jì)來(lái)腎母細(xì)胞瘤的治療效果取得了驚人的進(jìn)步。在20世紀(jì)50年代和60年代初期，由于外科手術(shù)的改進(jìn)和放療的配合，使生存率由20%左右提高到45%～50%，放線菌素D的問(wèn)世又提高了已有轉(zhuǎn)移的腫瘤的療效。嗣后，多種化療藥物的聯(lián)合和長(zhǎng)期應(yīng)用使得Ⅰ期和Ⅱ期FH型的病例觀察4年后，存活率達(dá)到90%以上。腎母細(xì)胞瘤的治療方案目前世界上大多是按照NWTS研究的結(jié)果而制訂的。根據(jù)臨床分期與病理類(lèi)型所制訂的治療方案(表2)。
1.手術(shù)治療 當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫塊后，應(yīng)該于24～48h內(nèi)積極地完成各項(xiàng)必要的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，并做出明確的診斷。腎母細(xì)胞瘤應(yīng)在入院后2～3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。若有合并其他疾病者，可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，如伴有高血壓的腎母細(xì)胞瘤患兒、偶見(jiàn)并發(fā)充血性心力衰竭或肺炎者。對(duì)有較廣泛肺部轉(zhuǎn)移而影響肺功能者應(yīng)在術(shù)前先做放療或化療。
對(duì)于巨大的腫瘤需在術(shù)前做化療和放療，使腫瘤縮小，并可減少由手術(shù)時(shí)擠壓而產(chǎn)生瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，手術(shù)時(shí)間的選擇要根據(jù)腫瘤對(duì)放療和化療的敏感程度。
手術(shù)方法為在氣管插管麻醉下，一般采用經(jīng)腹的上腹部越過(guò)中線的橫切口，以免牽拉腫瘤或轉(zhuǎn)動(dòng)腫瘤而引起腫瘤包膜的破裂和癌細(xì)胞的播散。對(duì)巨大腫瘤也可做斜切口，必要時(shí)延長(zhǎng)為胸-膈-腹切口，這對(duì)腫瘤上極的暴露和首先結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈帶來(lái)方便。腹腔一經(jīng)廣泛暴露，就探查肝臟和腹膜后淋巴結(jié)是否被侵犯或有可疑的轉(zhuǎn)移病灶，檢查對(duì)側(cè)腎臟是否有腫瘤同時(shí)存在。然后將升(降)結(jié)腸向內(nèi)推移，并在其外側(cè)切開(kāi)后腹膜。原則上應(yīng)該爭(zhēng)取先結(jié)扎腎蒂血管，但并不強(qiáng)求。
手術(shù)治療腎母細(xì)胞瘤的一個(gè)重要原則，是將腫瘤包括鄰近“粘連”和可疑的組織及區(qū)域淋巴結(jié)一并大塊切除，為此，外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)必須對(duì)從橫膈至腸系膜下動(dòng)脈間的淋巴結(jié)加以密切注意。在腎蒂處理時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查靜脈壁是否被腫瘤浸潤(rùn)，靜脈腔內(nèi)有無(wú)腫瘤塊物，瘤栓是否長(zhǎng)入下腔靜脈，如有，可用下述方法處理：結(jié)扎腎動(dòng)脈后，將腫瘤累及的腎靜脈及下腔靜脈游離，暫時(shí)阻斷腎靜脈上、下的下腔靜脈，越遠(yuǎn)越好，暫時(shí)阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈，切開(kāi)下腔靜脈并取出腫瘤栓子，一般并無(wú)粘連，甚易取出，然后外翻縫合下腔靜脈。患腎靜脈在進(jìn)入下腔靜脈處予以切離。還應(yīng)注意腫瘤栓子是否蔓延很遠(yuǎn)進(jìn)入下腔靜脈的肝段，甚至到達(dá)右心房，最近有人報(bào)道開(kāi)胸后在體外循環(huán)下切開(kāi)心房取出腫瘤栓子的病例。
如腫瘤浸潤(rùn)下腔靜脈(在腎靜脈下)并與之粘連而無(wú)法分離時(shí)，可將此段下腔靜脈一并切去，而不致引起下肢的充血、水腫。取除的腫瘤栓子及血管壁均應(yīng)做詳細(xì)的病理檢查。除腎上極腫瘤外，如果腎上腺外表正常，可不切除。輸尿管必須全部切除，因腫瘤可在殘留輸尿管中復(fù)發(fā)。
雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤術(shù)前應(yīng)仔細(xì)考慮手術(shù)方案，一般做較大腫瘤患側(cè)腎切除，較小的對(duì)側(cè)做半腎切除或僅做腫瘤摘除。亦有人主張雙側(cè)均做腫瘤摘除，盡可能多保留健康腎組織。
2.放療 腎母細(xì)胞瘤對(duì)放療相當(dāng)敏感，但各個(gè)腫瘤有所不同，可能與其細(xì)胞組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)。術(shù)前還是術(shù)后做放療兩種方法各有其贊成者。術(shù)前放療可使腫瘤縮小，而使外科手術(shù)較為方便和安全，可減少術(shù)中腫瘤破裂和細(xì)胞種植的危險(xiǎn)。此外，部分病例可免除術(shù)后放療。然而，術(shù)前放療可因診斷錯(cuò)誤而照射良性腫物。術(shù)后放療，主要對(duì)準(zhǔn)瘤床和可疑區(qū)域，術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始。
如果腫瘤已破裂，整個(gè)腹腔應(yīng)該給予放射治療。右側(cè)腫瘤患兒接受放射線治療容易發(fā)生放射線性肝炎，在放射治療時(shí)宜將劑量減少而佐以化學(xué)治療。手術(shù)治療加放射治療之外再加用放線菌素D(dactinomycin)進(jìn)行化療，存活率可達(dá)89%;已有轉(zhuǎn)移的病兒存活率則只有15%。長(zhǎng)春新堿可與放線菌素D合用。手術(shù)后要注意傷口愈合問(wèn)題。要給予足夠的營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)傷口愈合和體力恢復(fù)。治療后應(yīng)照胸片、檢查血象及腎、肝功能，以監(jiān)測(cè)療效及觀察有無(wú)毒性反應(yīng)。治療時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)患兒年齡大小及腫瘤的范圍而定。
3.化療 目前，對(duì)腎母細(xì)胞瘤療效最佳，可顯著控制局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的藥物為放線菌素D、長(zhǎng)春新堿和多柔比星(阿霉素)等。早期患兒如果組織病理學(xué)檢查結(jié)果良好，可用較少的治療量和治療期程，可不給放療而僅用長(zhǎng)春新堿加放線菌素D的數(shù)月化療。較重病例及已發(fā)生轉(zhuǎn)移者則必須加用放射治療，且將化療拉長(zhǎng)期程，并加用柔紅霉素(紅比霉素)。環(huán)磷酰胺對(duì)腎胚胎瘤亦有些療效。治療過(guò)程中要注意化療藥物的副作用。長(zhǎng)春新堿可以引起便秘、神經(jīng)炎、腹痛、脫發(fā)等;滲出血管外可引起皮下組織壞死。放線菌素D滲漏出血管外也可引起皮下組織壞死，它的毒副作用有：嘔吐、脫發(fā)和骨髓造血抑制等。
(1)放線菌素D(AMD)：術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用，每天靜脈注射15μg/kg，連續(xù)5天，總劑量75μg/kg，為1療程。每次劑量不能超過(guò)500μg，如患兒耐受力差，劑量應(yīng)小于15μg/kg，如每天給予10μg/kg，則需連續(xù)7天為1療程，總量為70μg/kg。
(2)長(zhǎng)春新堿(VCR)：術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始，每周靜脈注射1.5mg/m2。1次劑量不能超過(guò)2mg/m2。
(3)多柔比星(阿霉素)：術(shù)后第6周開(kāi)始應(yīng)用，每天靜脈注射20mg/m2，連續(xù)3天為1療程，此后在第4.5月、7.5月、10.5月和13.5月重復(fù)注射。如需做全腹、全胸或胸腹部放療者則上述劑量需減半使用。如僅放射局部腰區(qū)者則可用全量。
對(duì)于小于12個(gè)月或體重低于10kg的嬰幼兒，上述藥物的劑量應(yīng)減半使用，否則毒性太大，對(duì)患兒不利。
上述3種藥物均有一定的毒性，應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格注意。放線菌素D可引起惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)和骨髓抑制等。長(zhǎng)春新堿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，可引起周?chē)窠?jīng)炎，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)引起胃腸道的反應(yīng)，如腹痛和便秘等，也可發(fā)生脫發(fā)和骨髓抑制。阿霉素對(duì)骨髓有抑制作用，心臟毒性，胃腸道反應(yīng)和其他不良反應(yīng)如脫發(fā)、肝功能損害和出血性紅斑等。
在放療和化療過(guò)程中對(duì)反應(yīng)較著者應(yīng)隨時(shí)采取對(duì)癥療法：如退熱、通便、鎮(zhèn)靜、鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。在每個(gè)過(guò)程的第1，7，11和14天做血常規(guī)檢查，包括血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)隨時(shí)輸給新鮮血液。
4.轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 至少20%病例就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，其中80%為肺轉(zhuǎn)移，由于化療的應(yīng)用，再轉(zhuǎn)移的病例大大減少。
(1)肺轉(zhuǎn)移：腎母細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移大多為兩肺多發(fā)性病灶，對(duì)放療非常敏感，放療劑量一般不超過(guò)20Gy，照射野應(yīng)包括整個(gè)雙肺，每周4～5次，在20天左右完成，并與化療同時(shí)進(jìn)行，療效顯著。一側(cè)或雙側(cè)肺單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶比較少見(jiàn)，在這種情況下，可做外科手術(shù)，肺局部楔形切除，然后放療和化療。
(2)肝轉(zhuǎn)移：較肺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)得多，除非長(zhǎng)得較大顯著的腫塊，早期較小的病灶多不被發(fā)現(xiàn)。如果轉(zhuǎn)移是局限于肝臟一葉的單個(gè)病灶，可考慮做肝葉切除術(shù)。如果為播散性多個(gè)病灶的轉(zhuǎn)移，只能做放療，劑量為30Gy，輔以化療。近年文獻(xiàn)報(bào)道肝轉(zhuǎn)移治愈病例越來(lái)越多。
(3)骨轉(zhuǎn)移：一般為多發(fā)性病灶，即使用大劑量化療和放療，很少有被治愈的。但也有單一骨轉(zhuǎn)移經(jīng)化療和放療治愈的報(bào)道。
(4)腦轉(zhuǎn)移：非常罕見(jiàn)，單一轉(zhuǎn)移腦瘤切除并輔以放療是值得一試的，有治愈的報(bào)道。
近10余年來(lái)，已有不少學(xué)者在探討和實(shí)踐單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)僅做腫瘤摘除或半腎切除術(shù)。在NWTS-Ⅳ討論中指出對(duì)FH病例必須繼續(xù)努力減少化療和放療的毒性，提高生活質(zhì)量;對(duì)UH病例則是如何更加強(qiáng)化治療或?qū)ふ腋行У?a href="/w/%E6%8A%97%E7%99%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗癌藥物" class="mw-redirect">抗癌藥物，以期提高這類(lèi)患兒的生存率。此外，繼續(xù)尋找腎母細(xì)胞瘤發(fā)生的環(huán)境和遺傳原因。
(二)預(yù)后
腎胚胎瘤全部切除的治愈率約為47%，手術(shù)后放射治療可增加存活率達(dá)60%，隨患兒年齡大小和腫瘤的分期而增減。對(duì)腎母細(xì)胞瘤預(yù)后有影響的因素是：
1.患兒的年齡 根據(jù)廣泛的經(jīng)驗(yàn)，2歲以下的小兒，尤其1歲以下的嬰兒治療后不復(fù)發(fā)者遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)較大年齡的兒童。
2.腫瘤的大小 當(dāng)然也是影響預(yù)后的因素之一，越大預(yù)后越差。
3.腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型 與預(yù)后有莫大關(guān)系。
4.腫瘤的侵犯和擴(kuò)散 對(duì)預(yù)后影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠(yuǎn)距離擴(kuò)散的情況，即腫瘤的臨床-病理分期，茲介紹于后：
(1)Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。腎包膜表面無(wú)浸潤(rùn)，腎腫瘤在術(shù)前或術(shù)中無(wú)破裂。切除后無(wú)明顯的腫瘤殘留。
(2)Ⅱ期：腫瘤已擴(kuò)散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤(rùn)或腎靜脈內(nèi)有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除范圍外無(wú)明顯腫瘤殘留。
(3)Ⅲ期：腹部殘留有非血源性腫瘤，并有下列一種或多種情況：
①腎門(mén)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)浸潤(rùn)。
②彌漫性腹腔播散，術(shù)前或術(shù)中腫瘤散落。
③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留。
④腹膜有腫瘤種植。
⑤由于局部浸潤(rùn)粘連，腫瘤無(wú)法被完整切除。
(4)Ⅳ期：有血源性轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和腦。
(5)Ⅴ期：診斷時(shí)雙側(cè)均有腫瘤，按各側(cè)情況分別進(jìn)行分期。
小兒腎母細(xì)胞瘤的護(hù)理
本癥發(fā)生有一定的遺傳性。參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險(xiǎn)。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個(gè)基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始形成，它們也可幫助機(jī)體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。
腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進(jìn)行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年國(guó)的一份報(bào)告詳細(xì)比較了國(guó)際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過(guò)簡(jiǎn)單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的。“環(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動(dòng)的習(xí)慣和社會(huì)關(guān)系等。
2.提高機(jī)體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭(zhēng)。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點(diǎn)應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡(jiǎn)單、合理的生活方式常識(shí)就能減少患癌的機(jī)會(huì)。
提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠(yuǎn)離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對(duì)預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當(dāng)活動(dòng)不僅增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)，而且通過(guò)增加人體腸道系統(tǒng)蠕動(dòng)而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認(rèn)識(shí)飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問(wèn)題。
人類(lèi)流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示維生素A對(duì)降低患癌的危險(xiǎn)性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺(jué)，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動(dòng)物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類(lèi)胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過(guò)度攝入可以造成機(jī)體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類(lèi)胡蘿卜素則無(wú)此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對(duì)于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細(xì)胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無(wú)序的)。一些理論認(rèn)為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細(xì)胞逆轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)而成為正常生長(zhǎng)的細(xì)胞。
另外有一些研究建議單純補(bǔ)充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反使肺癌的發(fā)病略有增加。然而，當(dāng)β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護(hù)作用就顯示出來(lái)了。其原因是當(dāng)它自己消耗時(shí)也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來(lái)抵御癌癥的侵襲，因?yàn)橛行┍Ｗo(hù)因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護(hù)精子不受基因學(xué)破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險(xiǎn)。維生素E能降低皮膚癌的危險(xiǎn)，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護(hù)機(jī)體抵抗毒素的作用要比單獨(dú)應(yīng)用為好。
目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護(hù)機(jī)制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過(guò)了單純維生素A、C、E的保護(hù)作用，例如一杯甘藍(lán)只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當(dāng)于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠(yuǎn)比我們所知道的維生素的效果要強(qiáng)。無(wú)疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。
參看
|
|||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“小兒腎母細(xì)胞瘤”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |