小兒肌陣攣性癲癇
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肌陣攣性癲癇即Lennox綜合征，是一種與年齡有關(guān)的隱源性或癥狀性全身性癲癇綜合征，即年齡決定性癲癇性腦病(age-dependent epileptic encephalopathy)的一種類型，又稱小運動型發(fā)作(minor motor seizures)、Lennox-Gastaut綜合征、小發(fā)作變異型、瞬目-點頭-跌倒發(fā)作、肌陣攣性起立不能性小發(fā)作(myoclonoastatischel petit mal)等。1938年Gibbs就對本病征作了記載，但認為是小兒癲癇的一種類型，歸屬于小發(fā)作變異型。其特點為發(fā)病年齡早，幼兒時期起病，發(fā)作形式多樣，治療較困難，智力發(fā)育受影響。Lennox于1945～1960年曾詳細研究并報道了本病的腦電圖改變，其后Gastaut于1966年又進一步研究其臨床表現(xiàn)與腦電圖的關(guān)系，并認為是一獨立的疾病。
年齡決定性癲癇性腦病是年齡特異性很顯著的特殊型癲癇，由抑制擴散的新生兒癲癇性腦病(Early-infantile epileptic encephalopathy with suppressive burst)、West綜合征和Lennox綜合征三者組成。三者關(guān)系密切，隨年齡增長而依次移行即新生兒癲癇性腦病→West綜合征→Lennox綜合征。
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小兒肌陣攣性癲癇的病因
(一)發(fā)病原因
本病征可由先天發(fā)育障礙、代謝異常、圍生期缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)感染或癲癇持續(xù)狀態(tài)所致腦缺氧均可引起。病因為出生前因素占10%～15%，圍生期的占15%～36%，出生后的占10%～25%，原因不明的占30%～70%，對本病征的遺傳因素尚有爭議。
(二)發(fā)病機制
1.癥狀性癲癇 由已知的腦病變引起，包括腦的器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性病變，或生化代謝紊亂等原因。可分為以下幾類：
(1)腦部病變：腦發(fā)育畸形，如神經(jīng)管發(fā)育障礙、腦神經(jīng)元移行障礙、灰質(zhì)異位、腦回畸形、腦積水等;染色體病和先天性代謝病引起的腦發(fā)育障礙;腦變性病和脫髓鞘病，如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等;神經(jīng)皮膚綜合征;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、先天性感染、腦囊蟲病以及其他由于病毒、細菌、原蟲、寄生蟲和真菌引起的感染;腦血管病，如顱內(nèi)出血、血栓、栓塞、腦血管炎、動靜脈畸形、動脈瘤等;腦水腫、腦病、顱內(nèi)壓增高;腦外傷，顱腦產(chǎn)傷;腦瘤、錯構(gòu)瘤等。
(2)缺氧性腦損傷：引起缺氧的疾病，如心、肺疾患;窒息;休克;驚厥性腦損傷等。
(3)代謝紊亂：先天性代謝異常，如腦脂質(zhì)沉積癥、糖代謝異常、氨基酸代謝異常等;水電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、高鈉血癥、低鈣血鈣、低鎂血癥等;維生素缺乏，如維生素B6依賴癥;肝、腎疾患;高血壓腦病;內(nèi)分泌功能紊亂。
(4)中毒：藥物、金屬、其他化學(xué)物質(zhì)，如鉛、鉈、異煙肼、致驚厥藥、類固醇等中毒;斷藥綜合征，如突然停用抗驚厥藥物引起的癲癇持續(xù)狀態(tài)等。
2.隱源性癲癇 指根據(jù)當(dāng)前的知識和技術(shù)不能找到結(jié)構(gòu)或生化方面的原因，但疑為癥狀性者。隨著對癲癇認識的深入和診斷技術(shù)的進步，必將有越來越多的隱源性癲癇找到腦功能或解剖結(jié)構(gòu)的異常，從而闡明其病因。
小兒肌陣攣性癲癇的癥狀
本癥是一個與年齡有關(guān)的癲癇性腦病,高峰發(fā)病年齡為3～5歲。最常見的發(fā)作類型為軸性強直發(fā)作(71%)、非典型失神發(fā)作(49%)和失張力發(fā)作(36%)。也可見到肌陣攣(21%)、全身強直-陣攣發(fā)作(37%)和部分性癲癇發(fā)作(24%)。本病征發(fā)作頻繁，而癲癇持續(xù)狀態(tài)并不少見(23%)。根據(jù)發(fā)作形式多樣，有下列幾種：
1.肌陣攣發(fā)作 面部、軀干或肢體突然快速的抽動，抽動多單一，也可為重復(fù)抽動。發(fā)作時不伴有意識障礙，可發(fā)生于任何時間。發(fā)作可因刺激誘發(fā)(如光刺激、敲打面部中線或胸骨中線)。
全身肌陣攣性、肌陣攣失張力性和失張力性發(fā)作，此3種發(fā)作均可導(dǎo)致頭或身體突然倒下，臨床上難以相互區(qū)分。其精確的診斷有賴于肌肉活動描記。
其腦電圖可表現(xiàn)為慢的多棘-慢波、慢棘-慢波或快節(jié)律放電，前頭部占優(yōu)勢。發(fā)作到最后可見一個短暫痙攣，其臨床特點與肌陣攣相似。
上述幾種常見的發(fā)作形式可在同一病人中出現(xiàn)，至于哪一種占優(yōu)勢，則決定于病人的年齡(短暫痙攣常見于年幼兒童)、病因(非典型失神伴跌倒發(fā)作和失張力性發(fā)作常見于病前無明顯病因的患兒)和意識情況(強直性發(fā)作常出現(xiàn)在睡眠中)。
2.無動性發(fā)作 為一過性肌張力喪失，而不能維持姿勢，發(fā)作持續(xù)1～3s，有時可連續(xù)發(fā)作數(shù)次。
3.強直性發(fā)作(tonic seizure) 表現(xiàn)為某些肌肉突然的強直收縮，固定于某種姿勢，持續(xù)一段時間，意識喪失短暫，發(fā)作后清醒，不易形成一連串發(fā)作。
強直發(fā)作和其腦電圖特異性改變?yōu)長GS的主要特征之一。白天和夜間均可出現(xiàn)體軸性強直發(fā)作(axial tonic seizure)、肢軸性強直發(fā)作(axorhizomalic tonic seizure)和全身性強直發(fā)作(global tonic seizure)。發(fā)作時雙側(cè)肢體表現(xiàn)可對稱或不對稱。年幼兒童常于清醒時出現(xiàn)發(fā)作，而在晚發(fā)病的兒童中，慢波睡眠期易出現(xiàn)短暫的強直發(fā)作，深睡期發(fā)作次數(shù)增多。如發(fā)作時間短暫，我們有時僅能從腦電錄像監(jiān)測中看到，其表現(xiàn)為肢體緩慢伸直、眼球上翻和呼吸節(jié)律改變;如發(fā)作持續(xù)20s以上，患兒會出現(xiàn)全身快速小幅度陣攣;意識喪失并非此發(fā)作的特點;有時在發(fā)作的前、后可見口消化自動癥或行為自動癥;發(fā)作時可伴有遺尿、瞳孔擴大。
發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為泛化性快節(jié)律(10Hz)發(fā)放。之前可有短暫的腦電低平，如伴有自動癥，則在快節(jié)律后出現(xiàn)廣泛性的慢棘-慢波。
4.不典型的小發(fā)作 表現(xiàn)為片刻的發(fā)怔、發(fā)呆、兩眼發(fā)直、動作停止、有周期性出現(xiàn)傾向。非典型失神性發(fā)作(atypical absence seizure)大多數(shù)LGS的病人具有這種形式發(fā)作，其發(fā)作開始和結(jié)束都為漸進性的，臨床上有時觀察困難。當(dāng)意識不完全喪失時，患兒仍可作簡單的活動。非典型失神性發(fā)作常影響肌張力，使其降低而跌倒。如肌張力降低出現(xiàn)于面、頸部肌肉時，病人會出現(xiàn)頭部突發(fā)前傾、張口、流涎等表現(xiàn)。
發(fā)作期腦電圖為廣泛不規(guī)則2～2.5Hz慢棘-慢波，雙側(cè)大腦半球放電可對稱或不對稱。
詳細詢問病史，了解患兒的過去史和發(fā)作形式，結(jié)合清醒期和睡眠期特征性腦電圖改變，和隨病情進展患兒出現(xiàn)智能減退和人格改變等特點，可做出診斷。根據(jù)發(fā)作形式，并盡可能爭取做到經(jīng)治醫(yī)師親自觀察到一次發(fā)作，應(yīng)與引起肌陣攣其他疾病鑒別，必要時可做神經(jīng)影像學(xué)檢查。
腦電圖在清醒發(fā)作間期常見棘慢波(<3Hz)，睡眠時發(fā)作間期可見突發(fā)快棘波和尖波活動，這些異常在非快眼運動睡眠期更明顯，并同步出現(xiàn)。
小兒肌陣攣性癲癇的診斷
小兒肌陣攣性癲癇的檢查化驗
一般實驗室檢查結(jié)果無特殊。
1.腦電圖檢查 特征性腦電圖改變是最有價值的，不同覺醒狀態(tài)下腦電圖表現(xiàn)不同。清醒時表現(xiàn)為連續(xù)性慢棘-慢波發(fā)放(多為非典型性失神發(fā)作)，入睡后表現(xiàn)為陣發(fā)性快節(jié)律(多為強直性發(fā)作)。發(fā)作間期背景腦電活動較同齡兒童慢，且腦波結(jié)構(gòu)變異。
2.頭顱CT、MRI檢查 有助于尋找病因，但3/4病人做神經(jīng)影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。
小兒肌陣攣性癲癇的鑒別診斷
本病應(yīng)與嬰兒痙攣癥、失神小發(fā)作、精神運動性癲癇等鑒別。尚需與晚發(fā)型West綜合征鑒別，兩者均有相同的病因，都會出現(xiàn)智能障礙，且有一部分West綜合征的病人，病情發(fā)展幾年后可能轉(zhuǎn)化為LGS。故此兩綜合征有時難以明確地區(qū)分。這時就要特別注意追蹤觀察腦電圖。當(dāng)LGS的患兒出現(xiàn)跌倒發(fā)作時，需與肌陣攣-猝倒發(fā)作綜合征(Doose綜合征)鑒別。后者以肌陣攣性、肌陣攣失張力性及失張力性發(fā)作為主要表現(xiàn)，無強直發(fā)作，且該綜合征部分病人預(yù)后良好。如LGS患兒僅出現(xiàn)不典型失神性發(fā)作伴自動癥時，需與顳葉癲癇相鑒別，后者多不伴智能損害，且無LGS特征性腦電圖改變。
小兒肌陣攣性癲癇的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥為出現(xiàn)智力發(fā)育障礙、體格生長遲緩、痙攣性癱瘓、四肢癱、小頭畸形等。
小兒肌陣攣性癲癇的預(yù)防和治療方法
小兒癲癇的預(yù)防要從多方面入手。特發(fā)性癲癇的原因尚不明了，尚待進一步研究以找到預(yù)防方法。癥狀性癲癇的預(yù)防要注意以下方面：
1.注意圍生期保健 保護胎兒和新生兒免受缺氧、產(chǎn)傷、感染等損害，尤應(yīng)注意預(yù)防新生兒窒息和缺氧缺血性腦病。
2.積極防治高熱驚厥 對嬰幼兒時期的高熱驚厥要給以足夠重視，盡量防止驚厥發(fā)作;發(fā)作時應(yīng)立即用藥控制。
3.積極預(yù)防小兒神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病 及時治療，減少后遺癥。
5.做好遺傳咨詢 對于引起癲癇的一些嚴重遺傳性疾病，可進行遺傳咨詢，有的可進行產(chǎn)前診斷或新生兒篩查，以決定中止妊娠的必要性或早期進行治療。
小兒肌陣攣性癲癇的西醫(yī)治療
(一)治療
本病征的治療非常困難，很少完全控制發(fā)作達6個月以上。部分性控制發(fā)作，減少發(fā)作的50%可能是理想的治療結(jié)果。由于頻繁癲癇發(fā)作，往往對抗癲癇藥物產(chǎn)生耐藥，常由于傾向采用多種藥物治療，容易產(chǎn)生藥物的毒性作用，且多種藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用實際上增加了癲癇的發(fā)作頻率，故最理想的是選用單一的抗癲癇藥物治療。抗癲癇藥物主要是根據(jù)試圖控制那些主要的、最嚴重的發(fā)作類型而選用的。常用者有硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮(氯硝基安定)及其他口服的苯甲二氮雜類衍生物能有效地減少肌陣攣發(fā)作的頻率，乙琥胺和乙酰唑胺(醋唑磺胺)有時是有效的，對無動性或強直性發(fā)作的病人，丙戊酸鈉比別的抗癲癇藥效更好。對肌陣攣性發(fā)作氯硝基安定更有效。丙戊酸鈉可與氯硝西泮(氯硝基安定)聯(lián)合治療同時患有無動性和肌陣攣兩種發(fā)作的病人。ACTH只能暫時減少發(fā)作。新近報道，每天肌注ACTH能使90%的病人得到改善，在治療開始2周內(nèi)約70%的病人完全停止發(fā)作，經(jīng)1～14年追蹤，其中仍有21%不發(fā)病，43%于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，34%在以后仍有復(fù)發(fā)。ACTH用量嬰兒10μg(0.25mg)，年長兒為30μg(0.75mg)，連用10～57天不等。采用較大初始劑量經(jīng)過幾個月甚至1年的時間漸減量可預(yù)防復(fù)發(fā)。丙戊酸鈉是一種廣譜的抗癲癇藥物，有效地用于治療強直發(fā)作、非典型失神、肌陣攣和強直-陣攣發(fā)作。其他藥物也可有效地治療本病征，包括：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、乙酰唑胺和氯硝西泮(氯硝基安定)。某些兒童對胼胝體切除有效。近日尚有報道可以試用人血丙種球蛋白療法，從小劑量100mg/kg開始，無效時再增加到200mg/kg為宜。免疫球蛋白的半衰期約為21天，可每隔3周給藥1次，但首次與第2次最好間隔1～2周。對藥物治療無效者可采用生酮飲食療法，即限制蛋白質(zhì)及糖類食物的攝入，每天所需熱卡80%以上由脂肪供給。
(二)預(yù)后
本病征預(yù)后差，約30%病兒可自行緩解，有些無動作性發(fā)作和肌陣攣發(fā)作停止，但出現(xiàn)大發(fā)作和不典型小發(fā)作。長期追蹤研究表明，5年以上癲癇發(fā)作緩解率只有15%～26%，其他人癲癇發(fā)作持續(xù)到青春期。不幸的是發(fā)病5年后智力低下病人的百分率從60%增加到95%，只有不足5%的病人可自食其力。
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