小兒期前收縮
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期前收縮即過(guò)期前收縮動(dòng)(premature beat)簡(jiǎn)稱早搏，又稱期外收縮(extrasystole)，按其起搏點(diǎn)的部位，可分為房性、房室交界性(交界性)及室性，其中以室性最多，房性次之，交界性較少見(jiàn)。期前收縮和逸搏這一種異位搏點(diǎn)激動(dòng)所致的心律失常，其中室性期前收縮在兒童最常見(jiàn)，大多預(yù)后良好。逸搏主要發(fā)生于竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的患兒，預(yù)后取決于原發(fā)疾病。
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小兒期前收縮的病因
(一)發(fā)病原因
1.分類(lèi) 心電圖可區(qū)分房性、交界性及室性期前收縮。 (1)房性期前收縮： ①期前出現(xiàn)的房性異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同。 ②P-R間期在正常范圍(>0.10s)或有干擾性P-R間期延長(zhǎng)。 ③異位P波之后的QRS波與竇性QRS波相同，如發(fā)生差異性傳導(dǎo)，則QRS波形態(tài)有變異，如異位P波發(fā)生過(guò)早，房室交界區(qū)尚處于絕對(duì)不應(yīng)期，則P波之后無(wú)QRS波，稱為未下傳的房性期前收縮。 ④代償間歇多為不完全性。
(2)交界性期前收縮： ①期前出現(xiàn)的QRS波，其形態(tài)與竇性QRS波相同。 ②逆行性P波，PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PaVR直立。逆行P波可出現(xiàn)在QRS波之前，其P-R間期<0.10s;如在QRS波之后，則R-P間期<0.20s;也可嵌入QRS波之中，而無(wú)逆行P波。 ③代償間歇多為完全性。
(3)室性期前收縮： ①提前出現(xiàn)的QRS波，其前無(wú)P波。 ②期前的QRS波增寬(年長(zhǎng)兒>0.12s;嬰幼兒>0.10s)、畸形，其后的T波方向與之相反。如起搏點(diǎn)在房室束鄰近，則QRS波接近正常。 ③代償間歇為完全性。 在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中，期前收縮形態(tài)不同，聯(lián)律間期不等，為多形性期前收縮。每間隔一個(gè)竇性搏動(dòng)之后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮稱二聯(lián)律，每隔2個(gè)竇性波動(dòng)之后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮為三聯(lián)律，如此類(lèi)推，四、五聯(lián)律等。期前收縮每分鐘在5次以上稱為頻發(fā)期前收縮，5次以下為偶發(fā)。 2.病因 (1)健康小兒：期前收縮常見(jiàn)于健康小兒或無(wú)器質(zhì)性心臟病者，由于過(guò)勞、精神緊張、胃腸道疾病、膽道感染或自主神經(jīng)紊亂等所引起。有的找不到明顯病因。
(2)心臟病患兒：心臟病患兒更易發(fā)生期前收縮，如風(fēng)濕性心臟病，各種心肌炎，原發(fā)性心肌病，先天性心臟病及心力衰竭等。長(zhǎng)Q-T綜合征、二尖瓣脫垂及左室假腱索常發(fā)生室性期前收縮。
(3)藥物中毒：洋地黃類(lèi)藥物中毒常出現(xiàn)室性期前收縮。其他藥物如奎尼丁、腎上腺素、銻劑中毒。
(5)其他：心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)及麻醉過(guò)程中常出現(xiàn)期前收縮。多形性，成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)室性期前收縮，多見(jiàn)于嚴(yán)重心臟病患兒。
(二)發(fā)病機(jī)制近年來(lái)隨著心臟電生理研究的進(jìn)一步深入，對(duì)期前收縮的發(fā)生機(jī)制也有了一些新認(rèn)識(shí)，但到目前為止還沒(méi)有一種理論能給予完滿解釋。根據(jù)晚近的文獻(xiàn)報(bào)道，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：①折返激動(dòng);②異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高;③觸發(fā)活動(dòng);④并行心律。在上述機(jī)制中，折返激動(dòng)可能是產(chǎn)生期前收縮的最主要、最常見(jiàn)的機(jī)制。關(guān)于折返激動(dòng)的詳細(xì)機(jī)制請(qǐng)參見(jiàn)小兒心律失常。如果折返只發(fā)生1次便表現(xiàn)為期前收縮，若連續(xù)發(fā)生折返則形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。期前收縮與其前的竇性心搏之間常有固定的聯(lián)律間期。異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高說(shuō)認(rèn)為：心臟內(nèi)存在著某些潛在的異位節(jié)律點(diǎn)，在一些特定情況下其自律性增高，表現(xiàn)為起搏細(xì)胞4相舒張期自發(fā)除極加速或因閾電位負(fù)值加大，使較易達(dá)到閾電位水平，產(chǎn)生1次異位激動(dòng)引起期前收縮。有些學(xué)者認(rèn)為觸發(fā)活動(dòng)也可引起期前收縮，它主要與早期后除極、延遲后除極有關(guān)。振蕩膜電位一旦達(dá)到閾電位就可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，形成新的動(dòng)作電位而引發(fā)1次期前收縮。并行心律學(xué)說(shuō)認(rèn)為：除竇房結(jié)外心臟內(nèi)同時(shí)還存另外的異位節(jié)律點(diǎn)，并在異位節(jié)律點(diǎn)的周?chē)嬖谥鴤魅胱铚垢]性激動(dòng)不能侵入，異位節(jié)律點(diǎn)可按其固有頻率不斷地發(fā)出激動(dòng)，但由于其周?chē)瑫r(shí)還存在不定期的傳出阻滯，使有些激動(dòng)不能傳出，形成異位搏動(dòng)之間的間歇長(zhǎng)短不一。呈并行心律的期前收縮其聯(lián)律間期不固定，可出現(xiàn)融合波。臨床上以室性并行心律多見(jiàn)。
小兒期前收縮的癥狀
多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀。年長(zhǎng)兒可有心悸，心前區(qū)不適，心跳不規(guī)則或感到胸前撞擊、心臟突然下沉或停頓。心臟病患者發(fā)生期前收縮癥狀多明顯。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)兩次距離很近的心搏之后有較長(zhǎng)的間歇，與脈搏間歇一致。期前收縮的第1心音多數(shù)增強(qiáng)，第2心音減弱。 期前收縮的診斷主要依靠心電圖檢查。室性期前收縮在健康兒童較常見(jiàn)。僅有室性期前收縮，并非有心臟病。如何評(píng)估室性期前收縮的臨床意義，應(yīng)了解患兒有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈或暈厥發(fā)作，以及有無(wú)心臟病，需進(jìn)行必要的檢查。
1.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查 (1)室性期前收縮分級(jí)：根據(jù)常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性期前收縮可分為6級(jí)： 0級(jí)：無(wú)期前收縮。 1級(jí)：期前收縮<2次/min或<30次/h。 2級(jí)：期前收縮>2次/min或>30次/h。 3級(jí)：多形性期前收縮。 4級(jí)A：聯(lián)律性期前收縮或連續(xù)2個(gè)期前收縮。 4級(jí)B：連續(xù)性期前收縮在3個(gè)以上。 5級(jí)：R波落在T波，即室性期前收縮發(fā)生在心室的易損期，易引起室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。
(2)良性期前收縮：健康兒童發(fā)生的室性期前收縮為形態(tài)一致，聯(lián)律間期相等，多數(shù)屬于1級(jí)、2級(jí)，偶有4級(jí)A，不導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速，為良性期前收縮。
(3)復(fù)雜性室性期前收縮：多形性、成對(duì)發(fā)生或連續(xù)3個(gè)及R波落在T波上的期前收縮為復(fù)雜性室性期前收縮，可能發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。復(fù)雜性的室性期前收縮則尚應(yīng)進(jìn)一步檢查24h動(dòng)態(tài)心電圖，心導(dǎo)管檢查及心血管造影，可獲得更為精細(xì)的心臟血流動(dòng)力學(xué)改變及形態(tài)學(xué)變化，以了解輕微的心肌疾病。
(4)心肌損傷型：常規(guī)心電圖檢查注意心肌損傷型ST-T波改變，心室肥厚的電壓標(biāo)準(zhǔn)及Q-T間期測(cè)定，校正Q-T間期應(yīng)<0.44s。
2.室性期前收縮分級(jí)(Lown分級(jí)法) Lown根據(jù)其對(duì)急性心肌梗死病人監(jiān)護(hù)時(shí)檢出的室性期前收縮進(jìn)行分級(jí)。臨床有時(shí)簡(jiǎn)單地將6次以上期前收縮稱為頻發(fā)性期前收縮，而6次以下為偶發(fā)期前收縮。
3.期前收縮分級(jí) 根據(jù)Kleiger房性期前收縮分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將房性期前收縮分為六級(jí)。
小兒期前收縮的診斷
小兒期前收縮的檢查化驗(yàn)
常規(guī)做血電解質(zhì)和酸堿平衡檢查，如血鉀、鈣、鎂、pH值等;查血沉、抗“O”、心肌酶譜、免疫球蛋白等;如疑為藥物因素，應(yīng)查血藥濃度;疑為腎病綜合征，應(yīng)查尿常規(guī)和血膽固醇血漿蛋白等。
(1)QRS波：提前出現(xiàn)的QRS波，呈寬大畸形，時(shí)限：成人>0.12s，兒童>0.10s，嬰兒>0.09s。如起搏點(diǎn)在希氏束鄰近，QRS波形態(tài)可接近竇性，離希氏束越遠(yuǎn)，則QRS波寬大畸形越明顯，其后的T波方向往往與主波方向相反。
(2)提前QRS波前無(wú)P波：若QRS波發(fā)生很晚，可落在竇性P波之后，形成竇性P波和提前室性QRS波的“P-R′間期”，其比正常P-R間期短，P-R′<0.10s，此為舒張晚期的室性期前收縮。若QRS波發(fā)生特別早，可發(fā)生R波在T波之上的R-on-T現(xiàn)象，連續(xù)出現(xiàn)可誘發(fā)心室撲動(dòng)。偶可出現(xiàn)逆行P′波，但R′-P′>0.10s。
(3)常有完全的代償間期：但可因期前收縮發(fā)生特別早，可能逆轉(zhuǎn)至心房，使竇房結(jié)原來(lái)的節(jié)律發(fā)生改變，致代償間期不完全，且其后一個(gè)P-R間期延長(zhǎng)，為隱匿性干擾所致。另可在心率較慢時(shí)，發(fā)生“插入性”期前收縮(又稱間位性期前收縮)，而不影響竇房結(jié)自律性。
(4)室性期前收縮的出現(xiàn)：可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可以成對(duì)或呈聯(lián)律出現(xiàn)，成對(duì)期前收縮即兩個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);二聯(lián)律，即一個(gè)竇性搏動(dòng)后一個(gè)室性期前收縮;或三聯(lián)律，即兩個(gè)竇性搏動(dòng)后一個(gè)室性期前收縮。
(5)聯(lián)律間期：大多數(shù)病例的聯(lián)律間期相等，若同一導(dǎo)聯(lián)聯(lián)律間期恒定，且QRS波形態(tài)一致，為單源性期前收縮;若同一導(dǎo)聯(lián)上聯(lián)律間期相等，而QRS波形態(tài)一致，為多源性室性期前收縮。聯(lián)律間期不等，QRS波形態(tài)一致，有時(shí)出現(xiàn)室性融合波，有時(shí)可為室性并行心律，其互相鄰近的兩次異位搏動(dòng)間的時(shí)間間隔存在一定的倍數(shù)關(guān)系。
(6)起源點(diǎn)定位：不同部位起搏的室性期前收縮在心電圖上有不同的表現(xiàn)，根據(jù)心電圖可初步判斷異位起搏點(diǎn)位置。
2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 觀察運(yùn)動(dòng)后室性期前收縮減少、消失或增多，或誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速;有無(wú)ST-T波改變，隨心率增快后Q-T間期有無(wú)延長(zhǎng)。形態(tài)單一的室性期前收縮，包括聯(lián)律或并行性期前收縮，運(yùn)動(dòng)后期前收縮消失或減少，經(jīng)上述檢查均未見(jiàn)異常者，預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，期前收縮可自行消失。
3.超聲心動(dòng)圖 觀察心腔大小，室壁及瓣膜情況，心功能改變，有助于診斷二尖瓣脫垂、左室假腱索、擴(kuò)張型及肥厚型心肌病，致心律失常性右室發(fā)育不良等。
小兒期前收縮的鑒別診斷
在兒科臨床上，確定期前收縮的性質(zhì)(良性或病理性)是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，因?yàn)樗婕盎純菏欠裥枰委煟踔烈灰≡夯蛐輰W(xué)。正因?yàn)槿绱耍谌粘Ｔ\療工作中，期前收縮患兒的家長(zhǎng)十分關(guān)心并經(jīng)常詢問(wèn)這一問(wèn)題。盡管目前在鑒別良性期前收縮和病理性期前收縮方面有一些參考指標(biāo)，但兒科醫(yī)師對(duì)某一具體病例有時(shí)很難立即做出明確的回答。
1.對(duì)良性期前收縮與病理性期前收縮鑒別要點(diǎn)的評(píng)價(jià) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有些文獻(xiàn)分別提到鑒別良性期前收縮與病理性期前收縮的一些指標(biāo)或依據(jù)，歸納起來(lái)有以下要點(diǎn)： (1)病理性期前收縮(器質(zhì)性期前收縮)： ①多有先天性或后天性心臟病等基礎(chǔ)疾病，或有代謝紊亂及藥物中毒等病理狀態(tài)。 ②聯(lián)律性或連發(fā)性期前收縮。 ③多源性或多形性期前收縮。 ④呈并行心律的期前收縮。 ⑤室性期前收縮QRS波群顯著增寬，>0.14～0.16s。 ⑥各型期前收縮并存。 ⑦期前收縮后的竇性心搏T波發(fā)生改變。 ⑧R-on-T型期前收縮。 ⑨頻發(fā)期前收縮。 ⑩運(yùn)動(dòng)后期前收縮次數(shù)增多或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。 ?心電圖有心肌損害征象，如ST段、T波改變。 ?伴有其他心律失常如心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯或Q-T間期延長(zhǎng)的期前收縮。 ?起源于左室的期前收縮。
(2)良性期前收縮(功能性期前收縮，也有人稱為單純性期前收縮)： ①無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，多偶然發(fā)現(xiàn)。 ②臨床多無(wú)明顯癥狀，活動(dòng)不受限，心界不大，無(wú)器質(zhì)性心臟雜音。 ③期前收縮在夜里或休息時(shí)增多，活動(dòng)后心率增快時(shí)期前收縮次數(shù)減少或消失。 ④期前收縮呈單源性，聯(lián)律間期固定，無(wú)R-on-T現(xiàn)象，無(wú)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)Q-T間期延長(zhǎng)及ST段、T波改變，無(wú)傳導(dǎo)阻滯等其他心電圖異常。雖然上面列舉了病理性期前收縮的特點(diǎn)或診斷依據(jù)，但臨床實(shí)踐證明有些指標(biāo)的診斷價(jià)值并不是絕對(duì)的，比如頻發(fā)期前收縮、聯(lián)律性期前收縮或呈并行心律的期前收縮，甚至成對(duì)期前收縮或連發(fā)性期前收縮并不一定都是病理性期前收縮，良性期前收縮患兒也可有這些心電圖改變。就心電圖而言，多源性或多形性期前收縮、連發(fā)性期前收縮、R-on-T型期前收縮、各型并存的期前收縮、伴有心肌損害征象或有其他類(lèi)型的心律失常，對(duì)診斷病理性期前收縮的意義較大。顯然符合點(diǎn)越多，診斷為病理性期前收縮的可靠性就越大，但今后對(duì)病理性期前收縮與診斷支持點(diǎn)之間的相關(guān)性研究仍有待于深入開(kāi)展，計(jì)量(積分)診斷的可行性也需進(jìn)一步探討。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，在內(nèi)科領(lǐng)域?qū)κ倚云谇笆湛s臨床意義及其預(yù)后的評(píng)估曾廣泛應(yīng)用Lown分級(jí)法，不少學(xué)者認(rèn)為分級(jí)越高預(yù)后越差、“猝死”的機(jī)會(huì)越多。實(shí)際上Lown及Wolf的研究資料皆來(lái)源于對(duì)心肌梗死患者的觀察，有其特殊性。目前認(rèn)為L(zhǎng)own分級(jí)法不適用于非心肌梗死后的其他原因所致的室性期前收縮。對(duì)一般室性期前收縮患者的預(yù)后評(píng)估無(wú)重要臨床意義。小兒室性期前收縮無(wú)論在病因方面還是在臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面均與成人不同，因此室性期前收縮Lown分級(jí)法對(duì)兒科臨床工作參考意義不大。
2.對(duì)期前收縮的定性診斷應(yīng)堅(jiān)持綜合分析的方法 在確定期前收縮性質(zhì)時(shí)，不能片面強(qiáng)調(diào)某一單項(xiàng)的診斷價(jià)值，既要注意上述的心電圖改變，又需結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行綜合分析。確定有無(wú)器質(zhì)性心臟病存在，除詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面系統(tǒng)體格檢查外，還應(yīng)做二維及多普勒超聲心動(dòng)圖及拍攝心臟三位像，以便觀察心臟大小、外形、心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液流向等有無(wú)異常改變。當(dāng)疑似心肌炎時(shí)還應(yīng)做肌鈣蛋白和血清酶學(xué)檢測(cè)，但心肌酶譜的改變是非特異性的，其總活性增高可見(jiàn)于許多疾病和情況，不能單純依據(jù)心肌酶譜的升高就診斷心肌炎和病理性期前收縮，而檢測(cè)心肌酶同工酶及肌鈣蛋白對(duì)評(píng)估有無(wú)心肌損害有較高的特異性，其診斷價(jià)值也較大。常規(guī)體表心電圖檢查因受操作時(shí)間的限制，一般只能觀察和記錄50～100個(gè)心動(dòng)周期的心電變化，常不能反映全貌。有些期前收縮及其他心律失常易被遺漏。有條件者應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)心電圖，它可以反映10萬(wàn)～14萬(wàn)個(gè)心動(dòng)周期的心電變化，顯著提高了心律失常的陽(yáng)性診斷率，并通過(guò)觀察期前收縮的動(dòng)態(tài)變化有助于期前收縮性質(zhì)的判定。負(fù)荷心電圖(活動(dòng)平板或腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))對(duì)確定期前收縮的性質(zhì)有較大的幫助。運(yùn)動(dòng)后如出現(xiàn)期前收縮或期前收縮增多，甚至出現(xiàn)多源或連發(fā)期前收縮，則多提示為病理性。但近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者認(rèn)為由于自主神經(jīng)功能失衡引起的部分良性期前收縮，于運(yùn)動(dòng)后也可明顯增多，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷價(jià)值需做重新評(píng)估。正規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅適用于學(xué)齡兒童和年齡較大的學(xué)齡前兒童，如缺少設(shè)備條件不能做上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或因患兒年齡太小無(wú)法配合檢查時(shí)，可讓較大兒童做蹲踞運(yùn)動(dòng)50～100次或輔助嬰幼兒做仰臥起坐50次，使心率增快至130～150次/min以上，描記運(yùn)動(dòng)前后的心電圖，觀察期前收縮次數(shù)有無(wú)增減等變化。當(dāng)前在兒科臨床上，許多醫(yī)師常把良性期前收縮誤認(rèn)為病理性期前收縮，并把心電圖上出現(xiàn)的期前收縮作為診斷心肌炎等器質(zhì)性心臟病的依據(jù)，這種傾向需引起注意。實(shí)際上期前收縮對(duì)心肌炎的診斷并無(wú)決定性意義，也不能單純依據(jù)有無(wú)期前收縮來(lái)評(píng)估心臟是否正常。期前收縮的性質(zhì)及其預(yù)后有時(shí)需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察才能確定。室性期前收縮主要需與室上性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者進(jìn)行鑒別。后者有提前出現(xiàn)的房性P′波或逆行P′，P′波右隱藏在前一竇性搏動(dòng)的T波內(nèi)，若P′波不清楚，可利用食管心電圖幫助鑒別，其次，前者代償間歇往往完全，而后者不完全。
3.房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別 前者有P′波，注意辨認(rèn)隱藏在T波內(nèi)的P′波，代償間歇不完全，可與后者鑒別。另外，房性期前收縮時(shí)，于V1導(dǎo)聯(lián)中期前收縮形成的QRS波85%呈右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，其QRS波起始向量與竇性相同，亦可幫助鑒別。
4.未下傳的房性期前收縮與ST段或與T波重疊時(shí)，房性期前收縮不易辨認(rèn)，易被誤診為竇房阻滯或竇性靜止。對(duì)期前收縮未下傳呈二聯(lián)律改變時(shí)，易誤診為竇性心動(dòng)過(guò)緩，或二度房室傳導(dǎo)阻滯伴室相性竇性心律不齊，其鑒別關(guān)鍵在于尋找隱藏在ST段或T波中的房性異位P′波，必要時(shí)食管心電圖可幫助鑒別。根據(jù)典型心電圖特點(diǎn)，交界區(qū)性期前收縮的診斷一般無(wú)困難，但不典型時(shí)應(yīng)與室性期前收縮和房性期前收縮鑒別，因房性期前收縮與交界區(qū)性期前收縮可統(tǒng)稱為室上性期前收縮，兩者區(qū)別無(wú)重復(fù)臨床意義。交界區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別，交界區(qū)性期前收縮伴差異傳導(dǎo)時(shí)，其前若有逆行P′波，診斷無(wú)困難。但其前無(wú)逆行P′波時(shí)兩者不易鑒別，但下列因素有助于交界區(qū)性期前收縮的診斷：①在同一幅心電圖中有交界區(qū)性期前收縮存在;②V1導(dǎo)聯(lián)中期前收縮所形成的QRS波成右束支傳導(dǎo)阻滯。
小兒期前收縮的并發(fā)癥
一般無(wú)并發(fā)癥，如并發(fā)于心臟疾患后，心悸等癥狀多較明顯。
小兒期前收縮的預(yù)防和治療方法
健康小兒應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞、精神過(guò)度緊張等，以預(yù)防期前收縮的發(fā)生。積極預(yù)防先心病;防治電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，積極治療原發(fā)病，如各種胃腸疾患;甲狀腺功能異常癥、尿毒癥、風(fēng)濕熱、川崎病、神經(jīng)系統(tǒng)因素、低溫、麻醉與藥物中毒等引起的過(guò)期前收縮動(dòng)。
小兒期前收縮的西醫(yī)治療
(一)治療
小兒期前收縮的處理一般包括3個(gè)面，即一般治療、病因治療和抗心律失常藥物的應(yīng)用。一般治療是指患兒生活要規(guī)律，按時(shí)起居，應(yīng)保證充分的睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和精神緊張。下面重點(diǎn)討論病因治療和抗心律失常藥物的應(yīng)用。
1.病因治療 對(duì)期前收縮患兒進(jìn)行上述的全面檢查之后應(yīng)盡可能明確病因，然后給予相應(yīng)的處理。如由風(fēng)濕性心臟炎引起者，除給予阿司匹林等抗風(fēng)濕藥物外，還可以應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素;對(duì)已確診為急性心肌炎的患兒也可給予大劑量維生素C、二磷酸果糖及能量合劑等，以改善心肌代謝并保護(hù)受損的心肌組織，有助于對(duì)期前收縮的治療;在心力衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的期前收縮，應(yīng)積極抗心力衰竭治療;藥物過(guò)量引起的期前收縮應(yīng)立即停藥，洋地黃中毒所致者除停用洋地黃外，應(yīng)給予氯化鉀和苯妥英鈉。滴注異丙腎上腺素出現(xiàn)期前收縮時(shí)應(yīng)減慢滴速或降低濃度，必要時(shí)停用;當(dāng)Q-T間期延長(zhǎng)綜合征和肥厚性心肌病患兒發(fā)生期前收縮時(shí)，可予普萘洛爾治療;如期前收縮是由于缺氧、低血鉀或高血鉀等一些代謝或離子紊亂引起的，應(yīng)予及時(shí)糾正。實(shí)際上有相當(dāng)一部分小兒在臨床上查不到明確的病因，它可以發(fā)生在健康的兒童。據(jù)報(bào)道用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)健康小兒，室性期前收縮發(fā)生率為10%～30%。對(duì)有良性期前收縮的小兒及其家長(zhǎng)需做好解釋工作，減輕思想負(fù)擔(dān)，保持心情愉快。既要避免過(guò)勞，又要不必過(guò)多地限制活動(dòng)。應(yīng)預(yù)防感冒。如精神過(guò)于緊張、焦慮時(shí)，可給予適量的地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜藥。
2.抗心律失常藥物的應(yīng)用 期前收縮患兒是否全部病例都需要應(yīng)用抗心律失常藥物，哪些病例或在哪些情況下應(yīng)用，以及如何給予抗心律失常藥物等，這些都是在臨床工作中經(jīng)常遇到的實(shí)際問(wèn)題，但目前大家尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。各地醫(yī)師掌握的標(biāo)準(zhǔn)和具體方法也不盡相同，需要進(jìn)一步加以規(guī)范。現(xiàn)根據(jù)大多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)對(duì)有關(guān)問(wèn)題加以介紹。
(1)用藥原則： ①對(duì)良性期前收縮尤其無(wú)明顯癥狀者，一般不需要給予抗心律失常藥。 ②健康新生兒和早產(chǎn)兒多見(jiàn)各型期前收縮，常在生后數(shù)天內(nèi)自行消失，可暫不給藥，定期隨訪觀察。 ③雖屬病理性期前收縮，如為單源性且<6～10次/min，患兒又無(wú)明顯癥狀時(shí)，也可暫不給藥，先行觀察。 ④對(duì)聯(lián)律性期前收縮、成對(duì)期前收縮、呈并行心律的期前收縮或期前收縮發(fā)生在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，一般均應(yīng)給藥。 ⑤遇到多源性期前收縮、R-on-T型期前收縮、連發(fā)呈短陣室速的期前收縮、并發(fā)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)綜合征的期前收縮，均應(yīng)立即給藥，以免發(fā)生陣發(fā)性室速或室顫。
(2)抗心律失常藥物的選擇：治療小兒期前收縮尤其是室性期前收縮，目前國(guó)內(nèi)多首選普羅帕酮(心律平)，本藥發(fā)揮藥效快、療效可靠、毒副作用少、長(zhǎng)期服用安全。劑量可按每次～7mg/kg，每次最大劑量不能>8mg/kg，3～4次/d［15～25mg/(kg.d)］，連服3～4個(gè)月，當(dāng)療效穩(wěn)定后可逐漸減量至維持量3～5mg/(kg.d)，療程6個(gè)月～1年，少數(shù)也有長(zhǎng)達(dá)2年者。年長(zhǎng)兒室性期前收縮也可試用美西律(慢心律)，劑量為每次～5mg/kg，3～4次/d。對(duì)洋地黃中毒引起的室性期前收縮，治療時(shí)應(yīng)首選苯妥英鈉，效果良好。本藥緊急時(shí)可緩慢靜脈注射，按每次～4mg/kg，病情穩(wěn)定后再改為口服，按每次～5mg/kg，3次/d。普萘洛爾(心得安)也是治療小兒期前收縮較常用的藥物，可用于室上性期前收縮和室性期前收縮的治療，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性增高、兒茶酚胺敏感型期前收縮的療效較好。口服劑量為0.5～2mg/(kg.d)，分3次。必要時(shí)也可靜脈注射，劑量按每次～0.2 mg/kg(極量3mg/次)。維拉帕米(異搏定)一般用于治療室上性期前收縮，房性或交界區(qū)性期前收縮用其他藥物治療無(wú)效時(shí)可改用本藥觀察。維拉帕米對(duì)觸發(fā)活動(dòng)所致的室性期前收縮也有效。口服劑量按2～3mg/(kg.d)，分3次。緊急情況下必要時(shí)也可靜脈注射，速度<1mg/min。胺碘酮(乙胺碘呋酮)對(duì)室上性和室性期前收縮都有較好的療效。由于長(zhǎng)期較大劑量應(yīng)用本藥后可產(chǎn)生較多的毒副作用，甚至有的病變一旦出現(xiàn)則不可逆，故過(guò)去一般不作為第一線藥物，僅用于對(duì)其他抗心律失常藥物治療無(wú)效的期前收縮。口服劑量按10～15mg/(kg.d)，一般<20mg/(kg.d)，分3次。1～3周后減為維持量3～5mg/(kg.d)，每周服5天。本藥起效慢，一般服用4～10天后才發(fā)揮作用，停藥后作用能保持1～3周或更長(zhǎng)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些新近研究結(jié)果表明：小劑量、短期應(yīng)用本藥還是安全有效的。利多卡因主要用于一些需緊急處理的室性期前收縮，如多源室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮、在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的聯(lián)律性室性期前收縮以及Q-T間期延長(zhǎng)綜合征出現(xiàn)的頻發(fā)室性期前收縮。靜脈注射劑量按每次mg/kg，加入在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中緩慢靜脈注射。無(wú)效時(shí)可在15～20min后重復(fù)給藥，累積劑量<5mg/kg。有效后可改為靜脈滴注維持，劑量按10～50μg/(kg.min)。
(3)用藥的注意事項(xiàng)： ①應(yīng)全面、深入了解兒科臨床上幾種常用的抗心律失常藥物，包括電生理效應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、劑量與用法、毒副作用和禁忌證，以減少用藥的盲目性，合理應(yīng)用。 ②要熟悉各種抗心律失常藥物之間的相互影響及協(xié)同作用。治療期前收縮時(shí)一般不需要合用兩種或兩種以上的藥物，必須合用時(shí)應(yīng)減少各自的劑量。 ③選擇用藥時(shí)要充分注意患兒的心血管功能狀態(tài)，如已有心力衰竭和(或)心源性休克者，應(yīng)禁用或慎用具有負(fù)性肌力作用的藥物，否則會(huì)加重病情。 ④靜脈注射給藥作為一種緊急的處理措施，只用于隨時(shí)有可能發(fā)生室速、室顫的幾種室性期前收縮。對(duì)于一般類(lèi)型的室性期前收縮應(yīng)采用口服給藥。靜脈給藥時(shí)初始劑量應(yīng)偏小，無(wú)效時(shí)再增量，注射速度要慢。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。事先應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，以防發(fā)生意外。 ⑤機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)存在著個(gè)體差異，因此劑量應(yīng)因人而異，不必追求一致，用量大小主要取決于治療反應(yīng)。 ⑥應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，不必一味追求期前收縮完全消失，否則劑量偏大會(huì)增加毒副作用。實(shí)際上偶發(fā)期前收縮并不影響心臟排血功能和小兒生長(zhǎng)發(fā)育。有人認(rèn)為心肌炎產(chǎn)生的一般類(lèi)型的期前收縮，在急性期過(guò)后不必再用藥控制。對(duì)期前收縮患兒應(yīng)用抗心律失常藥物并不屬于病因治療，藥物只能暫時(shí)改變心肌的某些電生理特性，一旦藥物減量或停用，多數(shù)期前收縮會(huì)重新出現(xiàn)。期前收縮最后消失的時(shí)間與是否應(yīng)用抗心律失常藥物及其療程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，因此也無(wú)需長(zhǎng)期服用。應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，去除引起期前收縮的各種病因。良性期前收縮無(wú)自覺(jué)癥狀者，應(yīng)做好解釋工作，消除家長(zhǎng)及患兒不必要的顧慮，并定期隨訪，常持續(xù)多年方能消失。不需用抗心律失常藥，因抗心律失常藥有致心律失常副作用，宜權(quán)衡利弊。復(fù)雜性室性期前收縮及發(fā)生于心臟病者應(yīng)及時(shí)控制，一般選用IB及Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥，心功能正常者可用普羅帕酮(心律平)。對(duì)難治型或發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙者可用胺碘酮。洋地黃中毒引起期前收縮應(yīng)立即停服洋地黃，并予口服氯化鉀75～100mg/(kg.d)，分3次;或靜脈滴注0.3%氯化鉀葡萄糖溶液。苯妥英鈉及利多卡因?qū)ρ蟮攸S中毒引起的室性期前收縮效果較好。擴(kuò)張型或肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良引起室性期前收縮可服用阿替洛爾(氨酰心安)1～2mg/(kg.d)，分2次服，可能有效。二尖瓣脫垂綜合征及長(zhǎng)Q-T綜合征發(fā)生期前收縮用普萘洛爾(心得安)治療，并避免用延長(zhǎng)Q-T間期的藥物如奎尼丁、胺碘酮(乙胺碘呋酮)等。頻發(fā)室上性期前收縮有發(fā)生室上速傾向者可服用普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏停)或地高辛。曾報(bào)道89例病毒性心肌炎期前收縮，除1例死亡外，均在1個(gè)月～9年內(nèi)自行消退或好轉(zhuǎn)，并認(rèn)為一般不需用抗心律失常藥，僅對(duì)下列情況適當(dāng)用一段時(shí)間：①室早成對(duì)出現(xiàn);②并行性期前收縮或期前收縮發(fā)生在心室舒張早期，因而聯(lián)律間期過(guò)短，以防發(fā)生R波落在T上;③頻發(fā)期前收縮而影響心輸出量者。
(二)預(yù)后
兒童室性期前收縮的預(yù)后良好。器質(zhì)性期前收縮經(jīng)正規(guī)抗心律失常治療和原發(fā)病治療，大多預(yù)后佳，但部分因原發(fā)病嚴(yán)重可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于功能性期前收縮，據(jù)嚴(yán)氏統(tǒng)計(jì)139例期前收縮消失時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)9年，平均4.5年，且與用藥與否無(wú)明顯關(guān)系，我們觀察的資料顯示功能性期前收縮用藥可消失，但停藥易復(fù)發(fā)，最后消失時(shí)間平均3年，極少發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。房性期前收縮的預(yù)后視病因而定，無(wú)病因者預(yù)后良好，有病因者去除病因后期前收縮多可消失。部分期前收縮可因原發(fā)病未愈而長(zhǎng)期不消失，亦有可能發(fā)展為房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)者，如發(fā)生在嚴(yán)重的慢性風(fēng)濕性二尖瓣病變患者的房性期前收縮常為心房顫動(dòng)的前奏。有原發(fā)性疾病并交界區(qū)性期前收縮者，經(jīng)治療原發(fā)病因，期前收縮大多消失，預(yù)后良好，但交界區(qū)性期前收縮偶可發(fā)生交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速，需要注意。
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