小兒有機磷農藥中毒
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小兒急性有機磷中毒(acute organophosphorus poisoning)指有機磷類農藥進入人體，以抑制乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase，AChE)為主所致的一系列臨床病理過程。中毒多數來自進食含有有機磷農藥的食物，國內還有部分地區使用殘留時間較長的有機磷農藥，小兒以不慎進食污染超濃度有機磷殺蟲劑的蔬菜、水果而中毒;也有進飲污染水源和其他污染食物而中毒，后者偶見于投毒事件。有機磷進入人體抑制AChE，一方面產生迷走神經興奮亢進、肌肉煙堿樣作用(N樣作用)的一系列臨床病理過程;另一方面是中樞神經芳香酯酶(arylesterase)的抑制過程。出現循環、呼吸、中樞神經受損時危及生命者，為重度中毒。病死率因中毒的種類、劑量、時間長短等因素而異，致殘率相對較高。
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小兒有機磷農藥中毒的病因
(一)發病原因
1.我國的農藥分類 有機磷農藥是農業常用的殺蟲劑，對人體有一定的毒性，目前我國生產的農藥有幾十種，按其毒性分大類：
(1)劇毒類：對硫磷(parathion，1605)、內吸磷(1059) 、甲拌磷(thimet)。
(2)高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、樂果(rogor)(中度毒性)、敵百蟲(dipterex)(中度毒性)等。
(3)低毒類：馬拉硫磷(karbofos)、敵百蟲、樂果。
2.進入人體途徑 有機磷可經消化道、呼吸道或皮膚3個途徑進入人體，也有二次中毒。可為單獨、家庭或集體中毒。
(1)從消化道途徑進入機體：誤食被農藥污染的食物;乳母在噴灑農藥后未洗手，換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒;自殺或投毒。
(2)經皮膚吸收：用有機磷殺蟲劑滅虱、蚤、噴灑時污染了皮膚或黏膜。
(3)吸入途徑：兒童在剛噴灑過農藥的田里玩耍;在農藥倉庫中停留均可中毒。
(二)發病機制
有機磷農藥從消化道、呼吸道和皮膚進入機體，經血液和淋巴液循環分布到全身各器官和組織產生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。
人體的膽堿能神經包括運動神經、交感神經節前纖維和部分節后纖維以及副交感神經節后纖維，這些神經受刺激后，在其末梢與細胞連接處釋放乙酰膽堿，支配器官的運動。在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當有機磷進入機體后與膽堿酯酶結合，使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內大量乙酰膽堿蓄積，從而引起生理功能紊亂，主要作用是：
1.興奮膽堿能神經全部節后纖維 使平滑肌收縮、增加腺體分泌、瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。
2.運動神經興奮 可引起肌震顫、痙攣，重時可肌力減弱以至麻痹。交感神經節和節前纖維興奮，使血壓升高、心率加快，晚期可致循環衰竭。
3.對中樞神經系統作用 表現先興奮后抑制，晚期出現呼吸中樞麻痹。
小兒有機磷農藥中毒的癥狀
大量一次食入或吸入濃的毒物后，短的3min以內發病，一般在30min～12h以內發作。根據不同的類型神經受損，臨床表現分類：
1.副交感神經和分布于汗腺的交感神經節后纖維的膽堿能受體興奮 表現腺體分泌增加，可見大汗、流涎和支氣管分泌物增多。虹膜括約肌收縮使瞳孔縮小，胃腸平滑肌興奮引起惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。心血管系統受抑制而致心跳緩慢、血壓下降，此與毒蕈中毒癥狀相似，故稱毒蕈堿樣作用。
2.運動神經肌肉連接點膽堿能受體興奮 表現肌肉纖維顫動或抽搐，晚期則見肌無力或麻痹。交感神經節前纖維和支配腎上腺髓質的交感神經膽堿能受體興奮可見血壓上升、心率加快、體溫升高等癥狀，這與煙堿中毒的癥狀相似，稱煙堿樣作用。
3.中樞神經細胞觸突間膽堿能受體興奮 則產生中樞神經系統功能失調癥狀，中毒早期有頭暈、頭痛，以后出現言語障礙、神志不清和陣發性抽搐等。有機磷中毒可因呼吸中樞麻痹而致死。
部分病例容易被忽略，特別是早期出現中樞神經抑制，循環、呼吸及中樞神經衰竭者，應及時了解有關病史，并做有關檢查，排除中毒可能。
1.病史 確定有接觸、食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史。
2.中毒癥狀 出現中毒癥狀。其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。
皮膚接觸農藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑、水皰，密切觀察臨床演變協助診斷。
3.嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。
5.有機磷化合物測定 將洗胃洗出的胃內容物、嘔吐物或排泄物作有機磷分析。
小兒有機磷農藥中毒的診斷
小兒有機磷農藥中毒的檢查化驗
確診主要依據實驗室檢查結果。
1.血液膽堿酯酶活性的測定 輕度中毒時乙酰膽堿酯酶活性為正常的50%～70%;中度為30%～50%;重度則<30%。血清膽堿酯酶活性下降與神經突觸的膽堿酯酶活性下降及中毒程度相平行;血清膽堿酯酶活性的恢復與中毒緩解程度相平行，可作為病情的動態監測指標。
2.胃液和可疑食物的毒物分析 毒物分析可確診。
根據需要選擇：心電圖檢查：①竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、傳導阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長及尖端扭轉型室性心動過速。
小兒有機磷農藥中毒的鑒別診斷
對不典型病例或病史不清楚者，應注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型腦炎等，測血膽堿酯酶活性可鑒別。
小兒有機磷農藥中毒的并發癥
小兒有機磷農藥中毒的西醫治療
(一)治療
1.一般全身治療 接觸中毒者應迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時應將病兒移到空氣清潔的環境，必要時吸氧，有窒息者應行氣管插管和機械通氣。誤服農藥者要及時洗胃，因為有機磷農藥(除敵百蟲外)易在堿性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機磷農藥中毒時可延長胃排空時間，故洗胃時間不受限制，應反復、多次、徹底的清洗，直至洗出液無味為止。洗胃結束前由胃管內灌入硫酸鎂導瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應安置在監護病房(室)，有專人守護，定時測生命體征，注意瞳孔的變化。
2.特殊治療
(1)膽堿能神經抑制劑：如阿托品可拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性，尤其可解除平滑肌痙攣，抑制支氣管分泌，保持呼吸道通暢，防止發生肺水腫，并對高血壓和心律失常有拮抗作用，但對煙堿樣作用無效。
使用阿托品時注意觀察瞳孔大小的變化、皮膚的顏色、心率和體溫等變化，以防阿托品過量。當發熱時應物理降溫，給氧和保持呼吸道通暢，防止發生室顫。主要對樂果、馬拉硫磷引起的中毒有效。
(2)膽堿酯酶復活劑：有解磷定、氯解磷定、雙復磷等，它們可奪取與膽堿酯酶結合的有機磷，恢復膽堿酯酶分解乙酰膽堿的活力，對解除煙堿樣作用和促進昏迷病兒蘇醒有明顯作用，與阿托品有協同作用。主要對對硫磷、內吸磷、甲拌磷和乙硫磷中毒有明顯效果。
上述解毒劑應早期、足量、反復使用，對中、重度中毒者，原則上可兩種解毒劑同時應用，此時阿托品的用量可適當減少。
用藥注意事項：①大劑量阿托品必須在確診后方可使用，并注意阿托品過量或中毒癥狀出現。在應用阿托品的過程中如瞳孔仍縮小、面色蒼白、肺內啰音不減少情況下，雖心率增快仍可繼續應用，說明尚未達阿托品化。②解磷定不能與堿性液混合使用，否則可水解為劇毒的氰化物。靜脈注射時藥液不可外漏。③氯解磷定一般禁忌與堿性溶液混用，可靜脈點滴或肌內注射。
3.其他措施
(1)保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭時可插管，正壓給氧。
(2)糾正水和電解質的紊亂。
(3)掌握輸液速度和液量：對有肺水腫或腦水腫的病人應嚴格掌握輸液速度和液量。
(4)輸新鮮血：對治療中癥狀改善不明顯者可輸新鮮血，補充提高膽堿酯酶的活力。
(5)腎上腺皮質激素：重度中毒的病人可給腎上腺皮質激素，以抑制抗體對藥物的反應，改善腦水腫和肺水腫，解除支氣管痙攣及喉水腫。
(6)密切觀察：應密切觀察24～48h，以免重復出現癥狀。
4.合并癥的治療
(1)呼吸心搏驟停：由一次中毒量大或搶救不及時造成。發生后應立即清理呼吸道、人工呼吸或氣管插管、機械通氣、有效的心臟按壓，使心、肺和腦盡快復蘇，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min重復，直至復蘇為止。
(2)急性呼衰：由于煙堿樣作用的結果，導致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通氣障礙，血氣顯示PaO2<8.00kPa(60mmHg)，PaCO2 >6.0kPa(45mmHg)，還可因支氣管分泌增加，肺水腫導致ARDS，可見進行性吸氣性呼吸困難伴低氧血癥，此時應早給氧、氣管插管，或氣管切開和機械通氣，可用呼氣末正壓(PEEP)或高頻通氣，同時給予地塞米松4～8mg，靜脈推入，繼之靜脈點滴，每4～6小時1次，連用3天左右。
(3)心臟受累：可用相應的抗心律失常的藥物。室顫及時用電復律。還可用超速心臟起搏或用異丙腎上腺素靜點。
(4)阿托品過量：應及時停藥。
(5)消化道出血：早期因劇烈嘔吐致食道黏膜撕裂綜合征;或因洗胃時損傷、毒物腐蝕胃黏膜致糜爛或潰瘍出血;晚期因缺氧、大劑量腎上腺皮質激素應用發生彌漫性出血性胃炎，可用冰水或鹽水加入去甲腎上腺素口服或灌入，休克時應擴容。
(6)反跳及有機磷溶劑的毒性作用：以樂果中毒最常見，即在搶救成功后3～10天又突然表現急性中毒癥狀、神志改變、肺水腫以及呼吸衰竭。有的表現心律失常，病人可很快死亡。預防反跳的發生首先應徹底洗胃，阿托品解毒劑量應足夠，持續時間應較長。
(二)預后
重癥和延誤治療常至死亡。搶救成功的關鍵：
1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。
2.解毒劑應足量應用，同時用膽堿酯酶復活劑。
3.嚴密觀察和守護病兒，防止病情反復。
4.加強支持治療。
5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護，危重者可用激素。
小兒有機磷農藥中毒的護理
1.加強農藥的管理，建立規章制度，宣傳農藥的知識，要有專人保管，家中存放應妥善安置，教育家人尤其是兒童勿亂動。
2.禁止用劇毒類農藥滅虱、蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農藥人員應穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。
3.哺乳期婦女最好不接觸農藥。
4.禁用農藥的包裝袋放置糧食或衣物。
5.禁食被農藥毒死的牲畜及家禽。
6.發現可疑病人應立即送往醫院救治。
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