小兒埃可及柯薩奇病毒感染
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埃可病毒、柯薩奇病毒和脊髓灰質(zhì)炎病毒統(tǒng)稱為腸道病毒。自脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗廣泛應(yīng)用后，脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)病率明顯下降，而其他兩種腸道病毒感染相對(duì)地增多而引起注意。對(duì)該兩種病毒感染流行情況和臨床表現(xiàn)，有了更全面、更深入的了解。臨床可引起腦膜腦炎、腦脊髓炎、心肌-心包炎、呼吸道感染、腹瀉等，全身各系統(tǒng)、各臟器的損害，臨床表現(xiàn)多樣。
目錄 |
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的病因
(一)發(fā)病原因
腸道病毒均屬微小核糖核酸(RNA)型病毒，直徑20～30nm呈球形，居于人類腸道內(nèi)，對(duì)一般理化因素的抵抗力強(qiáng)。根據(jù)感染動(dòng)物病理變化不同，柯薩奇病毒可分A、B兩組，A組有24個(gè)型，可引起乳鼠骨骼肌廣泛的炎變和壞死，出現(xiàn)弛緩性癱瘓而不侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。B組有6個(gè)型，可使乳鼠發(fā)生局限性肌炎、脂肪組織壞死、腦脊髓炎，肝及胰臟局灶性病變。埃可病毒共34個(gè)型，其中8，10，28，34型已歸入其他病毒組。如10型列入呼吸道腸道病毒或呼腸孤兒病毒第Ⅰ型，埃可8型與Ⅰ型抗原相同，統(tǒng)稱為Ⅰ型。28型不耐酸，有別于其他腸道病毒，而劃入鼻病毒類。34型看作柯薩奇病毒A組24型的一個(gè)抗原變種。除9型病毒可使乳鼠致病外，其他各型不感染乳鼠，此點(diǎn)與柯薩奇病毒不同。但對(duì)人腎和猴腎細(xì)胞敏感，故用來分離病毒。近年來，世界各地不斷發(fā)現(xiàn)有與埃可和柯薩奇病毒抗原性不同的新腸道病毒68～71型。
(二)發(fā)病機(jī)制
埃可和柯薩奇病毒經(jīng)呼吸道或口腔進(jìn)入消化道，侵入腸道黏膜，在該處的上皮細(xì)胞及腸壁淋巴組織中居留和增殖。在早期也可在咽部淋巴組織停留和增殖，時(shí)間較短。病毒可從上述部位經(jīng)淋巴及血液循環(huán)到達(dá)全身各器官，引起內(nèi)臟器官病變，較易侵犯者有神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、黏膜、肌肉、肺、心和肝，出現(xiàn)不同的病理改變。如腦部局灶性細(xì)胞浸潤伴退行性變，心臟間質(zhì)性心肌炎、局灶性壞死、心包炎，肝臟局灶性細(xì)胞浸潤。柯薩奇B組病毒感染新生兒時(shí)，可引起廣泛病變，出現(xiàn)灶性壞死，病情嚴(yán)重。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的癥狀
腸道病毒感染時(shí)，臨床表現(xiàn)極為多樣化，病情輕重差異懸殊，同型病毒有不同臨床表現(xiàn)，不同型病毒可有相似癥狀，故單從臨床表現(xiàn)難以判定型別。常為多種表現(xiàn)同時(shí)存在。
(1)腦膜腦炎：一般認(rèn)為該兩種病毒可引起腦炎及無菌性腦膜炎綜合征。其實(shí)，從臨床表現(xiàn)及病理改變而言，兩種病變無法區(qū)別，且多有并存，故可稱為腦膜腦炎。已知柯薩奇病毒中A組12個(gè)型、B組中6個(gè)型，埃可病毒中幾乎所有的型，均可引起腦膜腦炎。一般發(fā)病急，均有發(fā)熱，輕重不等，以輕型為多。輕者可無腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)及體征，腦脊液檢查異常才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀和體征有惡心、嘔吐、頭痛、腦膜刺激癥狀等。同時(shí)伴有咽痛、腹痛、腹瀉等非特異性表現(xiàn)。腦脊液所見與其他病毒引起的腦膜腦炎相似，細(xì)胞數(shù)輕度增高，分類早期中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主。糖和氯化物正常，蛋白輕度增高。
(2)癱瘓疾病：與脊髓灰質(zhì)炎相比，該兩種病毒引起癱瘓發(fā)生率低，癥狀輕，恢復(fù)快，預(yù)后好。柯薩奇A組中有6個(gè)型，B組中有4個(gè)型，埃可中10個(gè)型，均可引起癱瘓性疾病。
2.心臟疾病 此兩種病毒可引起心肌-心包炎，侵犯心內(nèi)膜者少。柯薩奇病毒A組中9個(gè)型、B組中6個(gè)型，埃可病毒中11個(gè)型，可累及心臟。有報(bào)道在柯薩奇病毒流行時(shí)，約33%患者有各種類型的心臟病。可發(fā)生于各年齡組，包括新生兒和成人。新生兒患病可為胎內(nèi)感染，病情重，預(yù)后差，可發(fā)生猝死或慢性充血性心力衰竭。心肌-心包炎的輕重程度懸殊，輕者僅有心電圖改變，重者出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、咳嗽、呼吸困難，心率增快，各種心律異常，心臟擴(kuò)大，心音低鈍，可聞雜音(心尖部收縮期)，肺部啰音，肝臟增大。臨床根據(jù)心電摩擦音，臥位透視心腰部增寬，B超心包腔有積液而診斷心包炎。部分病例可發(fā)展為慢性心肌炎、心肌病、縮窄性心包炎和心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。心肌缺血和梗死是導(dǎo)致猝死的主要原因。
3.呼吸道感染 埃可及柯薩奇病毒許多型可引起上呼吸道感染，少數(shù)引起下呼吸道感染。皰疹性咽峽炎是由柯薩奇病毒引起，埃可病毒也可為病原。傳染性強(qiáng)，可發(fā)生流行。由于型別不同，同一患兒可多次發(fā)生。突然出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、頭痛、腹痛，咽部初起充血，繼而出現(xiàn)灰白色皰疹，皰疹破崩，形成黃色潰瘍。可見于扁桃體前弓，軟腭，懸雍垂及扁桃體上，但不出現(xiàn)于齒齦及頰黏膜處。4～6天自愈，少數(shù)至2周。
4.發(fā)疹性疾病 皮疹出現(xiàn)于其他部位感染時(shí)，僅為一種表現(xiàn)。皮疹的形態(tài)、數(shù)量和分布變化多。可為斑疹、斑丘疹、水皰疹、蕁麻疹、偶見瘀點(diǎn)。部位不定。口腔黏膜也可見到，且可形成潰瘍。一般2～4天消退，不留痕跡。
有一種手、足、口病，主要由柯薩奇病毒A16 、A5、A10引起。多見于4歲以內(nèi)年幼兒。其特點(diǎn)為口腔內(nèi)見小皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬腭處，偶見于軟腭、牙齦、扁桃體。四肢，尤以手足部可見斑丘疹或皰疹，偶見腿、臂和軀干，數(shù)量多少不定。病程短，可伴發(fā)熱，以低熱為多。
5.腹瀉 腹瀉可見于四季，尤以夏秋季為多。多見于嬰幼兒，為嬰幼兒腹瀉的常見病因。大便多為黃色或黃綠色稀便，可帶黏液，偶見少量血液。每天5～6次至10余次，出現(xiàn)脫水者少。多在1～2天恢復(fù)。
6.其他疾病 尚可見流行性胸痛或肌痛，以胸痛為主者以胸、腹及膈肌附著點(diǎn)處明顯，尚有四肢肌肉酸痛，全身肌痛。疼痛程度不等，輕者感緊壓樣及脹痛，重者似刀割、針刺。胸腹痛時(shí)咳嗽及深呼吸時(shí)加劇，腹部可有壓痛，甚至腹肌痙攣及強(qiáng)直。尚有發(fā)熱、咽痛、頭痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)。
流行性急性結(jié)膜炎，由新發(fā)現(xiàn)的腸道病毒70型引起。主要表現(xiàn)為眼結(jié)膜紅、腫、痛，流淚伴膿性分泌物，病程1～2周。
腸道病毒感染的表現(xiàn)是多方面的，幾乎涉及各個(gè)系統(tǒng)。因此，嬰幼兒感染性疾病時(shí)要想到本病的可能。同時(shí)結(jié)合流行病史，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查確診。但健康人可帶有該病毒，不能從咽拭子或糞便中分離出病毒就作為最后診斷的依據(jù)。抗原-抗體測定有診斷價(jià)值，但因分型過多，無法測定所有的類型。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的診斷
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)檢查 白細(xì)胞多在正常范圍，分類亦無明顯變化。
2.腦脊液檢查 腦膜炎、腦炎患者的腦脊液可呈非化膿性炎癥改變。壓力輕度增高，白細(xì)胞數(shù)輕度增多，多為(100～300)×106/L，很少超過500×106/L，初期多核為主，2天后淋巴細(xì)胞占90%左右。糖和氯化物無變化，蛋白輕度增加。
3.病毒分離 用組織培養(yǎng)和動(dòng)物接種分離病毒。如能從病人血液、腦脊液、心包液、皰疹液及組織中分離到病毒則可作為確診依據(jù)。如從糞便及呼吸道分泌物中分離出病毒則需結(jié)合血清學(xué)檢查加以判斷，因咽部和腸道有健康帶毒者。
4.血清學(xué)檢查 特異性高的抗體為中和抗體，病后2周開始升高，3周時(shí)達(dá)高峰，可維持3～6年，故不能用于早期診斷。近年來已建立了檢測特異性IgM抗體的方法，如用ELISA抗體捕捉法檢測B組病毒IgM抗體，陽性率為67%，同組病人病毒分離陽性率為22%。國內(nèi)有人用親和素-生物素復(fù)合酶-間接免疫組化法(ABC-IPA)可檢測患者血清及腦脊液中的柯薩奇B組病毒IgM抗體，有早期診斷價(jià)值。
5.分子生物學(xué)檢查 用病毒已知序列的cDNA做探針，用分子雜交的方法檢測標(biāo)本如血液、腦脊液中的病毒RNA，或用RT-PCR方法擴(kuò)增標(biāo)本中的少量病毒核酸均可達(dá)到病原學(xué)早期診斷的目的。
6.分子生物學(xué)檢查 已應(yīng)用RT-PCR方法測定患者血液、腦脊液及尿液中埃可病毒的核糖核酸，敏感性高，可快速診斷。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的鑒別診斷
由于臨床表現(xiàn)為多方面，因此需要鑒別的疾病種類也很多。最主要是腦膜腦炎、心肌-心包炎、發(fā)疹性疾病和嬰兒腹瀉。
1.與病毒性腦炎相鑒別 從腦脊液的特征主要與其他病毒性腦炎相鑒別，除抗原-抗體的檢測外，用其他方法難以區(qū)別。當(dāng)然，其他病毒腦炎尚有其他伴隨表現(xiàn)。
2.與其他心肌、心包炎鑒別 心肌-心包炎需與其他病毒或細(xì)菌引起的心肌、心包炎鑒別。因年長兒少見，且不伴心內(nèi)膜病變，與風(fēng)濕熱鑒別，無實(shí)際意義。
3.消化不良、輪狀病毒腸炎、致病性大腸埃希桿菌腸炎等鑒別 嬰兒腹瀉需與消化不良、輪狀病毒腸炎、致病性大腸埃希桿菌腸炎等鑒別。
4.與麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、藥物疹、變應(yīng)性敗血癥等鑒別 皮疹需與麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、藥物疹、變應(yīng)性敗血癥等鑒別。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的并發(fā)癥
可引起腦膜腦炎、腦脊髓炎，心肌-心包炎等，可致各臟器功能損害。新生兒患病可發(fā)生猝死或慢性充血性心力衰竭，可發(fā)展為慢性心肌炎，心肌病，縮窄性心包炎和心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，心肌缺血和梗死。腹瀉可出現(xiàn)脫水。此外，尚可見肝炎、腮腺炎、胰腺炎、睪丸炎等。新生兒播散性感染尚可并發(fā)腎功能衰竭，出血性肝炎綜合征，DIC等。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的預(yù)防和治療方法
目前尚無預(yù)防疫苗。在疫苗的研制上也存在困難，因型別太多，無法控制所有型別。對(duì)于體弱或新生兒有密切接觸史者，可注射丙種球蛋白3～6ml或胎盤球蛋白6～9ml。
小兒埃可及柯薩奇病毒感染的西醫(yī)治療
(一)治療
目前無特效抗病毒藥物，主要采取對(duì)癥處理。心包炎時(shí)如診斷明確，無需穿刺放液。有顱壓高時(shí)用20%甘露醇，心力衰竭用洋地黃類制劑，用快速或中速制劑為宜。
1.對(duì)癥處理 本病迄今無特效療法，臨床治療以對(duì)癥處理為主。如急性期宜加強(qiáng)護(hù)理，注意休息，保持適當(dāng)進(jìn)食和水分;吐瀉者要糾正脫水、酸中毒;驚厥和嚴(yán)重肌痛者給予鎮(zhèn)靜止痛藥;急性心肌炎伴心衰應(yīng)快速洋地黃化，及時(shí)供氧，積極搶救;輕癱時(shí)注意肢體溫濕敷，保持功能位，予以相應(yīng)理療、針灸;對(duì)體弱者，嬰幼兒危重者，支持療法不應(yīng)忽視;尚應(yīng)預(yù)防繼發(fā)感染。
2.抗病毒治療 重癥者可考慮使用干擾素，利巴韋林等核苷類抗病毒藥物。免疫球蛋白中存在多種腸道病毒的中和抗體。高危兒(母親分娩前1周之內(nèi)有疑似腸道病毒感染者，新生兒室內(nèi)有腸道病毒感染者)出生后肌注入血丙種球蛋白250mg，可減少發(fā)病及減輕病情。也可用靜脈用人血丙種球蛋白(IVIG)，每天400mg/kg，應(yīng)用3～5天，早期可阻止腸道病毒在患兒體內(nèi)復(fù)制。并可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體;用流行期恢復(fù)期患者血清制備的免疫球蛋白也有治療效果。未明確病原體前，抗生素可酌情使用。
(二)預(yù)后
與病變部位、病毒毒力、患兒年齡及有無合并癥有關(guān)，暴發(fā)性全身感染患兒預(yù)后差，病死率高。
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