小兒軍團病
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軍團病即軍團菌肺炎(legionnaires’pneumonia)是由革蘭陰性嗜肺軍團菌(Legionella pneumophila)所引起，已證實該細菌是一種新型的致病菌，并能引起肺炎和龐地亞克熱(Pantiac fever)兩種感染。因1976年在美國費城召開的退伍軍人大會時暴發而得名。我國自1982年在南京首次發現后，相繼在20多個省(市)流行。近十多年來這種新型肺炎已受到廣泛重視。小兒發病率不高。
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小兒軍團病的病因
(一)發病原因
軍團菌是一類需要特殊營養的革蘭陰性需氧短桿菌，寬0.3～0.9μm，長2～3μm，對外界環境抵抗力強，在蒸餾水中可存活2～4個月，在自來水中可存活一年左右。在普通培養基中不能生長，一般采用Mullner-Hinton瓊脂、Feeley-Gormall瓊脂或CYE瓊脂等培養基，在2.5%二氧化碳及35℃條件下培養2～7天方成菌落。其細胞壁中含有高比例的短分枝脂肪酸，這在革蘭陰性桿菌中少見，是重要的識別要點。已知軍團菌屬(Legionella)與人類疾病有關的有6種，即L.pneumophila，L.micdadei，L.dumoffii，L.gormanii及L.long-beachae。其中以第1種即嗜肺軍團菌最為常見，有10個血清型。軍團菌含有多種外毒素與內毒素，幾種毒素的共同作用才引起疾病。
廣泛存在于水和土壤等外界環境中，除天然水源中存在外，還可以在冷、熱水管道系統，如中央空調的冷卻塔、自來水供水系統、家用淋浴器以及各種人造水景觀、噴泉、溫泉水、游泳池等都廣泛存在。尤其在溫度較高的人工水環境系統中，嗜肺軍團菌的檢出率明顯超過其它人工水環境系統。通過呼吸道傳播。軍團菌可存活400日以上，并可形成氣溶膠漂浮于空氣中，人吸入氣溶膠后可感染軍團病。已排除人間接觸傳播。人群普遍易感，男性多于女性。慢性疾病(癌癥、白血病、淋巴瘤、糖尿病)、免疫力低下、腎移植后、尤其是接受激素類藥物治療的病人為高危人群。
(二)發病機制
目前對軍團菌肺炎發病機制仍不十分清楚。嗜肺軍團菌通過空氣傳播進入肺部，決定感染的主要因素與所吸入的含菌水氣霧顆粒的大小有關，吸入的大顆粒中嗜肺軍團菌不能黏附到上呼吸道的上皮細胞，也不引起上皮的損害和軍團菌肺炎。直徑小于5微米的顆粒可直接吸入呼吸性細支氣管和肺泡造成感染。細菌進入肺組織后病變主要位于肺泡，由肺泡逆行至呼吸性細支氣管，再到較大的小支氣管，少數延及間質或胸膜、淋巴管、胸導管與血循環，進入血液循環至肝、脾、腎和中樞神經系統等，造成多臟器損害。當軍團菌進入人體內后被單核細胞吞噬后可不被滅活，而繼續在單核細胞內繁殖，最后含軍團菌的細胞裂解使大量細菌釋放出來，導致肺泡上皮和內皮的急性損害，并伴有水腫液和纖維素的滲出，可引起低氧血癥和呼吸障礙。釋放出來的軍團菌同時會再感染周圍細胞，加重肺泡的損傷。中性粒細胞和單核細胞要在特異性抗體C3參與下可殺滅吞噬細胞外的軍團菌。軍團菌感染后期，由于中性粒細胞和單核細胞迅速增多，其他細胞趨化因子以及特異性抗體形成，使細菌生長受到抑制，當血清抗體達到高峰時，軍團菌即被消滅。
病理改變：主要在肺實質(即肺泡及終末呼吸性細支氣管)局灶性結節性病灶或融合的支氣管肺炎，可進展為大葉性肺炎，25%病例有微小膿腫，呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫，實變區邊緣水腫、充血與灶性出血。嚴重病例有漿液性或漿液血性胸膜滲液。鏡下，肺泡和呼吸性細支氣管旁有嚴重炎癥，肺泡上皮細胞脫落。肺泡內有多核粒細胞、巨噬細胞及纖維素的稠厚滲出液，較少影響較大氣道及肺泡隔。肺炎病變部位可逐漸恢復,但亦可能因吸收不完全而引起間質性炎癥和纖維化。免疫低下者可發生廣泛的肺泡損傷伴透明膜形成,并可引起肺外多器官播散性小膿腫。肺外病變不多見，有如化膿性心肌炎、脾淋巴竇炎性改變、感染中毒性病變如肌病、中樞神經系統損傷，以及肝、腎功能異常，彌漫性血管內凝血，骨髓、淋巴結、肝、脾、肌肉、血管和中樞神經系統等受損等。
小兒軍團病的癥狀
臨床表現：
(一)非肺炎型(龐地亞克熱)：此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5～66小時，半數為36小時左右。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢復較順利。
發熱：發冷、發熱起病，體溫一般不超過39.5℃，伴頭痛、肌痛等。
呼吸道癥狀：不嚴重，半數患者僅輕度干咳及胸痛，部分咽喉干痛和胸骨后疼痛或不適感、惡心、腹瀉和眩暈。
(二)肺炎型(軍團菌肺炎)：一種嚴重的多系統損害性疾病，主要表現為肺炎和發熱。潛伏期2～10天，平均4天，多數病例體溫于8～10日下降，肺炎等全身癥狀隨之好轉。
發熱：于1～2日內突然發熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。伴乏力、頭痛、全身肌肉酸痛。
呼吸道癥狀：初為干咳，半數患者轉成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血。少數患者有胸痛，呼吸困難較為多見。早期常有雙肺散在濕啰音，20%～60%有少量胸腔積液，隨后多數病人表現為肺實變體征。
病程早期即可出現多系統受累癥狀，為本病的突出特點。
消化道癥狀：約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等，有的腹瀉為唯一首發癥狀。偶可見到消化道出血。
神經癥狀：部分患兒有精神錯亂，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態不穩等，小兒起病較成人更急，進展更快，有的很快發展為呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率較高。腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經系統癥狀多源由中毒性腦病引起。
約10%病人可發生急性腎功能衰竭，約1/3有相對心率徐緩，是本病特征之一。
診斷：
依靠臨床表現難以及時做出診斷，確診需要依靠實驗室檢查：
(一)流行病學：夏秋季節、在同一建筑物內或某些特定環境條件下如空調房內，冷熱水系統的醫院或托兒。突然發病。男性多見。
(二)肺炎型體征：急性熱病容，相對緩脈，可有低血壓，呼吸急促，表淺淋巴結及肝脾腫大，受累肺部可聞及濕性羅音，可有少量胸腔積液體征。X線檢查大多示單側下葉片狀浸潤、實變。合并肺外病變時出現相應體征。
(三)臨床表現無特異性，呈多樣性，主要分為肺炎型與非肺炎型，可有多臟器受累，不易尋找病因者，應結合流行病學資料加以診斷。
(1)肺炎持續高熱而相對緩脈，病初無上感癥狀，呼吸系統癥狀相對較少，而精神神經系統癥狀較多。
(2)肺炎伴水樣腹瀉，肝腎功能異常。
(3)呼吸道分泌物涂片上有大量中性粒細胞，而用革蘭染色很少發現細菌，且普通細菌培養為陰性。
(四)實驗室檢查
1.病原分離 從呼吸道分泌物、胸腔積液、血液或肺組織中分離出軍團菌是最有力的診斷證據。
2.抗原檢測 方法有直接免疫熒光法(DFA)、乳膠凝集法、放射免疫法、ELISA等較快速的診斷方法，目前最常用的是DFA法。
3.X線檢查 肺部有片狀或圓形陰影，繼而發展為大葉實變。
小兒軍團病的診斷
小兒軍團病的檢查化驗
1.常規和生化檢查：大部分患兒血白細胞>10×109/L，中性粒細胞核左移，白細胞減少者預后差。蛋白尿、鏡下血尿、肝功能異常，低鈉血癥也是本病特征之一。ESR中度增快。腦脊液檢查常為陰性，少數壓力增高、單核細胞升高至(25～100)×106/L。肝功能檢查顯示轉氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等有輕度異常。
2.特殊實驗室檢查
(1)病原菌檢查：從分泌物、血、痰、胸腔積液等標本培養病原菌較困難，陽性率不高，且培養需時1周以上，因而難以及時做出診斷。若待檢標本為痰，則需在培養基中加多黏霉素、萬古霉素等，并經酸化痰液，可提高陽性率。其中以氣管吸取物培養陽性率最高，陽性結果可確診本病。目前多采用BCYE培養基。
(2)血清學檢查：
直接熒光抗體染色法(DFA)：特異性高達94%以上，但敏感性在40%左右。2h內可獲結果，有利于早期診斷。
ELISA法：測定血清抗體，IgG抗體效價≥1∶160有診斷意義。該方法適用于流行病學調查，亦可用作早期診斷。
間接免疫熒光法(IFA)：測定患兒血清抗體滴度，恢復期雙份血清較急性期升高4倍或以上，達到≥1∶128，或單份恢復期血清滴度≥1∶256即可確診。該方法主要用于回顧性診斷。
血試管凝集試驗(TAT)：檢測前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，達1∶160 或以上。
血微量凝集試驗(MAA)：檢測前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，達1∶64或以上。如單次IFA>1∶256，TAT>1∶320，結合臨床X線可考慮軍團菌肺炎可能。
基因探針技術檢測標本中的微生物：采用核酸分子雜交技術在基因水平檢測和鑒定軍團菌的方法，已受到廣泛重視，探針方法比較快速，但技術要求高，對其特異性目前有爭論，采用聚合酶鏈反應(PCR)方法進一步進行研究是目前正在開展的工作。
特殊培養基(如加強的Mueller-Hinton，CYE或BCYE培養基)可分離出細菌。呼吸道分泌物、痰、血或胸腔積液在特殊培養基中培養有軍團菌生長。
3.X線胸片，缺乏特異性，早期為一側或兩側斑片狀陰影，。隨病程進展，陰影擴大呈大葉狀，密度加深。后期為炎性浸潤，下肺多見，膿腫與空洞僅見于免疫抑制患者，可有胸腔積液。其他根據病情需要做B超、心電圖、腦電圖等檢查。
小兒軍團病的鑒別診斷
早期應與大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、立克次體病(如Q熱)、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致腸炎等作鑒別。后期應與慢性肺氣腫、肝腎等器質性疾病和某些神經系統感染等相鑒別。
大葉性肺炎：起病急驟，寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 大葉性肺炎其病變主要為肺泡內的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側肺，以下葉多見，也可先后或同時發生于兩個以上肺葉。
支氣管肺炎：起病急驟或遲緩，多數發病前先有輕度上呼吸道感染。輕者先有流涕、輕咳、低熱、納差，1～3日后突然高熱，體溫38℃～39℃，咳嗽加劇、氣促而發病;也有突然發熱、咳嗽、氣急、煩躁而發病者。X光檢查則可見肺內散在不規則小片狀或斑點狀模糊陰影。由于病變部位細支氣管和肺泡腔內含有滲出物，聽診可聞及濕啰音。
病毒性肺炎：臨床癥狀通常較輕，但起病較急，發熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。
支原體肺炎：發病初有乏力、頭痛、咽痛、發冷、發熱、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等，頭痛顯著。發熱高低不一，2～3天后出現明顯的呼吸道癥狀，如陣發性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中帶血。肺部X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。
小兒軍團病的并發癥
呼吸系統：胸腔積液、少數出現呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、休克、肺膿腫等。
神經癥狀：意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態不穩、嗜睡、昏迷、中毒性腦病。
小兒軍團病的預防和治療方法
1.目前，還沒有預防軍團菌病的疫苗，只能靠早發現、早治療以及預防為主的綜合措施進行控制。
重點對冷卻塔、水管網以及其他可能導致有軍團菌增殖、傳播的固定設施，在設計、維修和管理上，制定相應的易于定期消毒清洗的操作實施方法。其次是衛生部門加強對區域內土壤、動物的軍團菌監測工作，重點加強水源監測管理等。冷卻塔不用時要排干水，定期機械清洗，除掉水垢，經常更換冷卻水和冷凍水，避免使用長期貯存水，保證空調系統注入水的潔凈，保持熱水系統水溫60攝氏度以上;定期清洗空調冷卻塔及管道，減少淤泥及沉積物形成;對大型建筑物的中央空調系統，要定期使用對軍團菌敏感的消毒抑菌劑，保證有效抑制軍團菌繁殖生長;而賓館、寫字樓等經常使用中央空調的單位更應該定期到相關的衛生機構對中央空調和冷熱水進行檢測，一旦發現軍團菌檢測陽性和濃度超標，就應當立刻采取有效的消毒措施。
定期檢查 醫院、賓館、歌舞廳、電影院、辦公室等處的水管網、空調、冷卻塔水定期檢查軍團菌污染情況，一旦發現污染立即進行消毒處理。
定期清洗 對家居使用的空調機，經常清洗空氣濾網。家庭用的熱水管道、淋浴器、加熱器等有可能存留水體的地方,注意進行定期清洗。對條件允許的家庭，建議選用銅質水管作為家庭供水管道。使用傳統鐵管供水的，應正確地使用自來水，不論在家庭或旅游出差住旅館，清晨用水切不可一打開水龍頭，就接來刷牙、洗臉、做飯，更不能直接飲用自來水，應把水龍頭打開，讓停留在水管里的過夜水流出后再用，這些都是積極預防軍團病發生的有效方法。
定期通風 在使用空調器的密閉空間，室內空氣一定要注意定期開窗通風，絕不能一直總把窗戶密閉。
3.加強保健，鍛煉身體，提高機體抵抗能力，保護易感人群，年老或體弱者盡量少到人群密集，空氣不暢的公共場所等一般防護措施。
4.無論單位和家庭，如果發現有軍團病人或疑似病人，應立即到醫院就診，以防止軍團病大面積傳播流行。
小兒軍團病的西醫治療
(一)治療
藥物治療：
紅霉素為首選抗生素，劑量為每天0.5g 1次/6h，重癥時可用靜滴紅霉素，重癥1.5～2g/d，分、4次，療程2～3周。若紅霉素療效不滿意，或病情嚴重，加用利福平、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)也有較好療效。利福平，每日劑量600～900mg頓服或分2次口服。
其他：新型青霉素0.5g4次/d，連服4天;克拉仙0.25g 1次/12h，以后0.2g 1次/日，或0.1g 2次/d。療程7~14天，免疫抑制或病情嚴重者，氧氟沙星0.4g 1次/12h，環丙沙星0.5g 1次/12h口服或0.4g 1次/12h靜滴。抗生素應用，免疫功能低下者應不少于3周，有肺膿腫者應延長至3～4周。
對癥治療：給予止咳，化痰等藥物，維持水和電解質的平衡、呼吸衰竭時應吸氧并給予呼吸支持、休克時血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時應用激素或透析療法均為重要的治療措施。
(二)預后
發熱型軍團病癥狀輕，預后好，通常能自愈。肺炎型軍團病未給治療者預后差，病死率高，尤其是免疫低下者和重癥者。軍團病病死率約15%，免疫抑制病人病死率可高達50%～80%。但目前有效抗生素使用后，預后改善，病死率降低，早期診斷和治療者死亡率可下降3~4倍。輕癥患兒在6～8天自然恢復。年齡越大，病死率越高，原有基礎疾病者病死率亦高。死亡原因多為呼吸衰竭，其次為休克和腎功能衰竭。早期正確治療者肺功能可完全恢復正常,少數遺留肺纖維化。
小兒軍團病的護理
如果孩子患上肺炎之后，除了藥物治療外，家庭護理對疾病的預后也起著至關重要的作用。父母應做好以下護理工作：
要保持安靜、整潔的環境，保證患兒休息。室內人員不要太多，探視者逗留時間不要太長，室內要經常定時通風換氣，使空氣流通。
加強皮膚及口腔護理，尤其是汗多的患兒要及時更換潮濕的衣服，并用熱毛巾把汗液擦干，這對皮膚散熱及抵抗病菌有好處。對痰多的患兒應盡量讓痰液咳出，防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復。在病情允許的情況下，家長應經常將小兒抱起，輕輕拍打背部，臥床不起的患兒應勤翻身，這樣也可使痰液容易咳出，有助于康復。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內氣體交換受到限制，體內有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通暢。室內要保持一定的濕度，避免空氣干燥，有利于痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復，當家長發現小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發青，面色蒼白或發紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
小兒軍團病吃什么好？
應注意合理的營養及補充足夠的水分。肺炎患兒常伴有高熱、胃口較差、不愿進食，所以飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優質蛋白。伴有發熱者，給予流質飲食(如人乳、牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱后可加半流質食物(如稀飯、面條、蛋糕之類的食品)，因為肺炎患兒水分的蒸發比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。
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