寄生蟲學/細粒棘球絳蟲
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細粒棘球絳蟲（Echinococus granulosus Batsch 1786）成蟲寄生在犬科食肉動物，幼蟲（稱棘球蚴）寄生于人和多種食草類家畜，以及其它動物，引起一種嚴重的人獸共患病，稱棘球蚴病或包蟲病（echinococcosis，hydatid disease，hydatidosis）。棘球蚴病分布地域廣泛。隨著世界畜牧資源的開發而不斷擴散，現已成為全球性的公共衛生問題。
形態
成蟲是絳蟲中最小的蟲種之一，體長2～7mm，平均僅3.6mm。除頭頸除外，整個蟲體只有幼節、成節和孕節各一節，偶或多一節。頭節略呈梨形，具有頂突和4個吸盤。頂突富含肌肉組織，伸縮力很強，其上有兩圈大小相間的小鉤共28～48個，呈放射狀排列。頂突頂端有一群梭形細胞組成的頂突腺（rostellar gland），其分泌物可能具有抗原性。各節片均為扁長形。成節的結構與帶絳蟲相似，生殖孔位于節片一側的中部偏后。睪丸45～65個，均勻地散布在生殖孔水平線前后方。孕節的生殖孔更靠后，子宮具不規則的分支和側囊，含蟲卵200～800個（圖15－15）。
圖15－15 細粒棘球絳蟲成蟲（采Nobel）
蟲卵與豬、牛帶絳蟲卵基本相同，在光鏡下難以區別。
幼蟲即棘球蚴，為圓形囊狀體，隨寄生時間長短、寄生部位和宿主不同，直徑可由不足1cm至數十厘米。棘球蚴為單房性囊，由囊壁和囊內含物（生發囊、原頭蚴、囊液等）組成。有的還有子囊和孫囊。囊壁外有宿主的纖維組織包繞（圖15－16）。
圖15－16 棘球蚴
囊壁分兩層，外層為角皮層（laminated layer），厚約1mm，乳白色、半透明，似粉皮狀，較松脆，易破裂。光鏡下無細胞結構而呈多層紋理狀。內層為生發層(germinal layer)亦稱胚層，厚約20μm，具有細胞核。生發層緊貼在角皮層內，電鏡下可見從生發層上有無數微毛延伸至角皮層內。囊腔內充滿囊液，亦稱棘球蚴液（hydatid fluid）。囊液無色透明或微帶黃色，比重1.01～1.02，pH6.7～7.8，內含多種蛋白、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、無機鹽和酶，對人體有抗原性。
生發層（胚層）向囊內長出許多原頭蚴（protoscolex），原頭蚴橢圓形或圓形，大小為170×122μm，為向內翻卷收縮的頭節，其頂突和吸盤內陷，保護著數十個小鉤。此外，還可見石灰小體等。原頭蚴與成蟲頭節的區別在于其體積小和缺頂突腺（圖15－17）。
圖15－17 細粒棘球絳蟲原頭蚴
生發囊（brood capsule）也稱為育囊，是具有一層生發層的小囊，直徑約1cm，由生發層的有核細胞發育而來，據丁兆勛等觀察，最初由生發層向囊內芽生成群的細胞，這些細胞空腔化后，形成小囊并長出小蒂與胚層連接。在小囊壁上生成數量不等的原頭蚴，多者可達30～40個（圖15－18）。原頭蚴可向生發囊內生長，也可向囊外生長為外生性原頭蚴。
圖15－18 棘球蚴及生發囊模式圖（仿Morseth）
子囊（daughter cyst）可由母囊（棘狀蚴囊）的生發層直接長出，也可由原頭蚴或生發囊進一步發育而成。子囊結構與母囊相似，其囊壁具有角皮層和生發層，囊內也可生長原頭蚴、生發囊、以及與子囊結構相似的小囊，稱為孫囊（grand daughter cyst）。有的母囊無原頭蚴、生發囊等，稱為不育囊（infertile cyst）。
原頭蚴、生發囊和子囊可從胚層上脫落，懸浮在囊液中，稱為囊砂或棘球蚴砂（hydatid sand）。
生活史
細粒棘球絳蟲的終宿主是犬、狼和豺等食肉動物；中間宿主是羊、牛、駱駝、豬和鹿等偶蹄類，偶可感染馬、袋鼠，某些嚙齒類、靈長類和人。
成蟲寄生在終宿主小腸上段，以頂突上的小鉤和吸盤固著在腸絨毛基部隱窩內、孕節或蟲卵隨宿主糞便排出。孕節有較強的活動能力，可沿草地或植物蠕動爬行，致使蟲卵污染動物皮毛和周圍環境，包括牧場、畜舍、蔬菜、土壤及水源等。當中間宿主吞食了蟲卵和孕節后，六鉤蚴在其腸內孵出，然后鉆入腸壁，經血循環至肝、肺等器官，經3～5個月發育成直徑為1～3cm的棘球蚴。隨棘球蚴囊大小和發育程度不同、囊內原頭蚴可由數千至數萬，甚至數百萬個。原頭蚴在中間宿主體內播散可形成新的棘球蚴，在終宿主體內可發育為成蟲（圖15－19）。
圖15－19 細粒棘球絳蟲生活史
棘球蚴被犬、狼等終宿主吞食后，其所含的每個原頭蚴都可發育為一條成蟲。故犬、狼腸內寄生的成蟲也可達數千至上萬條。從感染至發育成熟排出蟲卵和孕節約需8周時間。大多數成蟲壽命約5～6個月。
人可作為細粒棘球絳蟲的中間宿主。當人誤食到蟲卵后，六鉤蚴即經腸壁隨血循環侵入組織，引起急性炎癥反應單核細胞浸潤，若幼蟲未被殺，則逐漸形成一個纖維性外囊，在內緩慢地發育成棘球蚴。故棘球蚴與宿主間有纖維被膜分隔。一般感染半年后囊的直徑達0.5～1.0cm，以后每年增長1～5cm，最大可長到數十cm。棘球蚴在人體內可存活40年甚至更久。但如遇繼發其它感染或外傷時，可發生變性衰亡，囊液渾濁而終被吸收和鈣化。
棘球蚴在人體內可發現于幾乎所有部位。據我國新疆15298例病人分析，最多見的部位是肝（占69.9％），多在右葉，肺（19.3％）次之；此外是腹腔（3％）、以及原發在肝再向各器官轉移（5.3％），其他部位分別是：腦（0.4％）、脾（0.4％）、盆腔（0.3％）、腎（0.3％）、胸腔（0.2％）、骨（0.2％）、肌肉（0.1％）、膽囊（0.1％）、子宮（0.1％）以及皮膚、眼、卵巢、膀胱、乳房、甲狀腺等（0.4％）。在肺和脾內棘球蚴生長較快。在骨組織內則生長極慢。巨大的棘球蚴囊多見于腹腔，它可以占滿整個腹腔，推壓膈肌，甚至使一側肺葉萎縮。棘球蚴在人體內一般為單個寄生，但多個寄生也不少見，約占患者的20％以上。
致病
棘球蚴對人體的危害以機械損害為主。棘球蚴病，俗稱包蟲病，嚴重程度取決于棘球蚴的體積、數量、寄生時間和部位。因棘球蚴生長緩慢，往往在感染5～20年才出現癥狀，原發的棘球蚴感染多為單個；繼發感染常為多發，可同時累及幾個器官。由于棘球蚴的不斷生長，壓迫周圍組織、器官，引起組織細胞萎縮、壞死。同時，因棘球蚴液滲出或溢出可引起毒性或過敏性反應。臨床表現極其復雜，常見癥狀有：
1．局部壓迫和刺激癥狀 受累部位有輕微疼痛和墜脹感。如寄生肝可有肝區疼痛，在肺可出現呼吸急促、胸痛等呼吸道刺激癥狀，在顱腦則引起頭痛、嘔吐甚至癲癇等，骨棘球蚴常發生于骨盆、椎體的中心和長骨的干骺端、可破壞骨質，易造成骨折或骨碎裂。
2．包塊 位置表淺的棘球蚴可在體表形成包塊，觸之堅韌，壓之有彈性，扣診時可有棘球蚴震顫。
4．中毒和胃腸功能紊亂 如食欲減退、體重減輕、消瘦、發育障礙和惡病質現象。
一旦棘球蚴囊破裂，可造成繼發性感染。如肝棘球蚴囊破裂可進入膽道，引起急性炎癥，出現膽絞痛、寒戰高熱黃疸等。破入腹腔可致急性彌漫性腹膜炎。肺棘球蚴如破裂至支氣管，可咳出小的生發囊、子囊和角皮碎片。囊液大量溢出可產生過敏反應，如進入血循環可引起嚴重的過敏性休克，甚至死亡。
診斷
詢問病史，了解病人是否來自流行區，以及與犬、羊等動物和皮毛接觸史對診斷有一定參考價值。X線、B超、CT及同位素掃描等對棘球蚴病的診斷和定位也有幫助。特別是CT，不僅可早期診斷出無癥狀的帶蟲者，且能準確地檢測出各種病理形態影像。但確診應以病原學結果為依據，即手術取出棘球蚴，或從痰、胸膜積液、腹水或尿等檢獲棘球蚴碎片或原頭蚴等。
免疫學試驗是重要的輔助診斷方法。卡松尼（Casoni）皮內試驗方法簡便，15分鐘即可得出結果，陽性率78.6％～100％，但易出現假陽性（約18％～67％）或假陽性，已漸少用。
常用的血清學檢查法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、對流免疫電泳（CIEP）和間接血凝試驗（IHA），均較敏感；間接熒光抗體試驗（IFA）、膠乳凝集試驗（LAT）和水化矽酸鋁絮狀試驗則次之。目前以親和素－生物素－酶復合物酶聯免疫吸附試驗（ABC－ELISA）敏感性最高，比常規ELISA高4～6倍，而且假陽性很少。斑點酶聯免疫吸附試驗（Dot－ELISA）則因操作簡便、觀察容易，很適于基層使用。目前認為對包蟲病的免疫診斷應采取綜合方法，經皮內試驗過篩陽性者，應再加2～3項血清學試驗以提高診斷準確率。
流行
細粒棘球絳蟲有較廣泛的宿主適應性，但很自然環境和人的生產活動影響，其終宿主和中間宿主動物長期形成了比較固定的動物間循環關系，絳蟲也因此通過突變，形成了兩大遺傳侏系：①森林型，流行細粒棘絳蟲北方株。受北極和全北區地理景觀條件影響，主要在犬、狼和鹿之間形成野生動物循環。②畜牧型，流行細粒棘球絳蟲歐洲株。受人生產活動影響，分布遍及世界各大洲牧區，主要以犬和偶蹄類家畜之間循環為特點。畜牧型中，又有羊／犬、牛／犬和豬／犬等不同類型。在我國分布較廣的是綿羊／犬動物循環。其次是牦牛／犬循環，僅見于青藏高原和甘肅省的高山草甸和山麓地帶。
我國的細粒棘球絳蟲和棘球蚴病主要流行在西北廣大農牧區，即新疆、青海、甘肅、寧夏、西藏和內蒙6省、區，其次是陜西、河北、山西和四川四部；另外在東北三省、河南、山東、安徽、湖北、貴州和云南等省有散發病例。迄今全國已有23個省、市、區證實有當地感染病人。
在西北5省區流行區，據近年普查，人群患病率在0.6%～4.5%之間，主要動物中間宿主綿羊的棘球蚴感染率在3.3%～90%之間，家犬的成蟲感染率在7%～71%之間，人群中最易感染者是學齡前兒童（新疆15298例病人中，15歲以下者占32.1％）。流行嚴重的因素主要有以下3點：
1．蟲卵對環境的嚴重污染 牧區犬感染通常較重，使犬糞中蟲卵量很大，隨動物的活動以及塵土、風、水等播散，導致蟲卵嚴重污染環境。蟲卵對外界低溫、干燥及化學藥品有很強抵抗力。在2℃水中能活2.5年，在冰中可活4個月，經過嚴冬（－12～－14℃仍保持感染力。一般化學消毒劑不能殺死蟲卵。
2．人與家畜和環境的密切接觸 牧區兒童多喜歡與家犬親昵，很易受到感染，成人感染可因從事剪羊毛、擠奶、加工皮毛等引起；許多人則通過食入被蟲卵污染的水、蔬菜或其它食物而受染。
3．病畜內臟喂狗或亂拋 在大量的家庭分散宰屠中，因缺乏衛生知識，常以病畜內臟喂狗，或將其隨地亂拋，臟器內的棘球蚴和原頭蚴在外界，特別在低溫時能存活較久，如在20～22℃能活2天、10～15℃4天，－2～2℃可活10天，因此能使野犬、狼、豺受到感染。反過來又加重羊、牛感染，使流行愈趨嚴重。
在非流行區人因偶爾接觸受感染的犬，或接觸到來自流行區的動物皮毛而受感染。隨著我國經濟迅速發展，流行區的畜產品大量流向內地，各地也不斷開辟新的牧場和草場，引起和飼養大批牲畜，可形成新的污染地帶。因此，潛在的流行危險日益嚴重。我國已成為世界上人、畜棘球蚴病最嚴重的國家之一。
防治原則
在流行區應采取綜合性預防措施，主要包括以下幾方面：
1．加強宣傳，普及棘球蚴病知識，提高全民的防病意識，在生產和生活中加強個人防護，杜絕蟲卵感染。
2．結合必要的法規強化人的衛生行為規范，主要是根除以病畜內臟喂犬和亂拋的陋習；加強對屠宰場和個體屠宰的檢疫，及時處理病畜內臟。
3．定期為家犬、牧犬驅蟲，捕殺牧場周圍野生食肉動物。我國衛生部1992年頒布了新的全國包蟲病防治規劃，在流行區推行以健康教育、屠宰衛生管理和家犬管理以及藥物驅蟲為主的綜合防治措施。經過幾年實施，現正取得效果。
棘球蚴病的治療，首選方法是外科手術，術中應注意務將蟲囊取盡并避免囊液外溢造成過敏性休克或繼發性腹腔感染。近年來推廣的內囊摘除術和新的殘腔處理辦法已使手術治愈率明顯提高。對早期的小棘球蚴，可使用藥物治療，目前以丙硫咪唑療效最佳，亦可使用吡喹酮、甲苯咪唑等。
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