家庭診療/肺癌

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默克家庭診療手冊

肺和氣道疾病

大多數肺癌起源于肺內細胞，但其他部位的腫瘤亦可轉移至肺部。

肺癌在男性和女性均為最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的最常見原因。

病因

約90%的男性患者和70%的女性患者，吸煙是最主要的原因。由于女性吸煙人數增加，女性肺癌患者逐漸增多。吸煙愈多，患肺癌的危險愈大。

少數肺癌（約10%～15%的男性患者和5%的女性患者）是由工作時吸入和接觸某些物質所致。盡管肺癌通常發生于吸煙者，但石棉、放射線、砷、鉻酸鹽、鎳、氯甲基醚、芥子氣和煉焦爐放射物等與肺癌的發生有關。大氣污染導致肺癌的作用尚不明確。室內氡氣接觸是少數患者的主要致病因素。少數肺癌尤其是腺癌和肺泡細胞癌，可發生于肺部瘢痕的患者，如結核和纖維化。

肺癌的類型

90%以上的肺癌起源于支氣管，稱為支氣管肺癌。在組織學上可分為鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞癌和腺癌。

肺泡細胞癌起源于肺泡。可單個發生，但以多個部位同時發生腫瘤為多見。

少見的腫瘤是支氣管腺瘤（可為癌性或非癌性）、軟骨錯構瘤（非癌性）和肉瘤（癌性）。淋巴瘤為淋巴系統的癌癥，可起源于肺臟或擴散至肺臟。

多數其他部位的腫瘤可擴散至肺臟。發生肺轉移的癌癥多來源于乳腺、結腸、前列腺、腎臟、甲狀腺、胃、子宮、直腸、睪丸、骨和皮膚。

癥狀

肺癌的癥狀取決于肺癌的類型、部位和轉移的途徑。通常主要癥狀為持續性咳嗽。慢性支氣管炎患者發生肺癌后，常出現咳嗽加重。如有咳痰，痰中可帶血絲。癌腫侵及血管時，可引起嚴重出血。

氣道及其周圍的腫瘤可引起氣道狹窄，出現喘息。支氣管阻塞可導致所供區域的肺組織發生萎陷，稱為肺不張。亦可發生肺炎，出現咳嗽、發熱、胸痛和呼吸困難。如果腫瘤侵及胸壁，可產生持續性胸痛。

肺癌的晚期癥狀包括食欲減退、體重降低和衰竭。肺癌常可引起胸腔積液，導致呼吸困難。肺內轉移的患者，可出現嚴重呼吸困難、低氧血癥和心力衰竭。

癌腫侵及頸部神經時，可引起眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、單側面部無汗等，稱為Horner綜合征。肺尖部位的肺癌侵及臂叢神經，引起手臂疼痛、麻木和無力。支配聲帶的神經受累時，出現聲音嘶啞。

癌腫直接侵及食管或鄰近食管生長而壓迫食管時，導致吞咽困難。偶可形成食管-支氣管瘺，吞咽時食物和飲料進入肺內引起嚴重的咳嗽。

肺癌可侵及心臟，引起心律失常、心臟腫大或心包積液。癌腫可侵及和阻塞上腔靜脈，引起胸壁靜脈擴張，面部、頸部和上胸壁（包括乳房）水腫和發紺，患者出現呼吸困難、頭痛、幻視、頭昏和嗜睡，并在前傾位或臥位時加重。

肺癌可經血液循環轉移至肝臟、腦、腎上腺和骨等部位。這種轉移可發生于疾病的早期，尤其是小細胞肺癌。肝功能衰竭、神志錯亂、癲癇和骨骼疼痛等癥狀可先于肺部癥狀出現，導致早期診斷發生困難。

有時肺癌可出現肺外表現，如代謝、神經和肌肉疾病（癌伴隨綜合征）。這些癥狀與肺癌的大小和部位無關，亦不表示有腫瘤胸外轉移，而是由腫瘤分泌的一些物質所致，這類癥狀可以是肺癌的首發癥狀或肺癌復發的首發標志。一種癌伴隨綜合征，Eaton-Lamber綜合征是以遠端肢體無力為特征。另一種情況為炎癥所致的肌肉無力和疼痛（多發性肌炎），可伴有皮膚炎癥（皮肌炎）。

部分肺癌可分泌激素或激素樣物質，導致激素水平異常升高。如小細胞肺癌可分泌促皮質激素引起庫欣綜合征，或分泌抗利尿激素引起水潴留和低鈉血癥。激素分泌過多可引起類癌綜合征，出現潮紅、喘息、腹瀉和心臟瓣膜病變。鱗狀細胞癌可分泌一種激素樣物質引起血鈣升高。其他與肺癌有關的激素綜合征包括男性乳房增大（男子女性型乳房）和甲狀腺激素過多（甲狀腺機能亢進癥）。亦可發生皮膚病變，包括前臂皮膚變黑。肺癌可引起手指和足趾的形狀改變以及長骨端病變，可在X線檢查時見到。

診斷

對存在持續性咳嗽或咳嗽加重或其他肺部癥狀的患者，尤其是吸煙者，應考慮肺癌的可能。有時胸部X線發現陰影可為無癥狀患者提供首要線索。

胸部X線檢查可檢出大多數肺部腫瘤，但可遺漏較小的腫瘤。然而，X線檢查顯示肺部陰影，并不一定是肺癌的證據。通常需要取組織標本進行顯微鏡檢查。有時可取痰液進行顯微鏡檢查（稱為痰液細胞學檢查，或進行支氣管鏡檢查采集標本。如果腫瘤位置較深，支氣管鏡無法到達，則可在CT介導下經皮膚刺入活檢針采集標本，稱為針刺活檢。有時只能通過外科手術采取標本，稱為剖胸活檢（見呼吸系統疾病的診斷性檢查）。

CT掃描可揭示X線胸片不能顯示的較小病灶。CT掃描亦可顯示有無淋巴結腫大；然而，常需要進行活檢區別炎癥和腫瘤所致的淋巴結腫大。腹部和頭部CT掃描可顯示肝、腎上腺和腦等處的腫瘤轉移。骨掃描可顯示肺癌骨轉移。由于小細胞肺癌易發生骨髓轉移，有時需要進行骨髓活檢。

根據腫瘤的大小、有無鄰近淋巴結轉移及遠處轉移，可對肺癌進行分期（見癌癥的診斷）。肺癌的分期有助于擬定最佳治療方案和評估患者的預后。

治療

由于良性支氣管腫瘤可阻塞支氣管或發生惡變，一般采取手術切除治療。但在腫瘤切除和顯微鏡檢查之前，醫師通常不能確定肺周圍腫瘤的性質。

對局限于肺內的非小細胞肺癌，可采用手術治療。大約10%～35%的肺癌患者可經手術切除病灶，但切除并不能達到治愈。對生長緩慢的孤立病灶進行手術切除，患者的5年存活率為25%～40%。存活者必須定期進行檢查，因為有6%～12%的經手術治療者發生肺癌復發。手術后繼續吸煙的患者，復發率更高。

手術前，應進行肺功能檢查，以確定殘余肺組織能否維持足夠的功能。如檢查結果提示肺功能較差，則不能采用手術治療。手術時應確定肺切除的范圍，可自肺段的小部分切除至全肺切除。

有時腫瘤發生于其他部位并轉移至肺臟，應在切除原發病灶后再切除肺內轉移灶。這種方法極少采用，因為經該法治療者僅大約10%的患者能存活5年或更長時間。

如果已有肺外轉移或癌腫緊鄰氣管，或合并其他嚴重疾病（如嚴重心肺疾病），手術治療則無益處。因患其他疾病而不能手術的肺癌患者，可考慮放射治療。對這類患者，放射治療不能將其治愈，但可延緩腫瘤的生長。亦可采用放射治療以緩解骨骼疼痛、上腔靜脈綜合征和脊髓壓迫。但是，放射治療可引起肺部炎癥（放射性肺炎），導致呼吸困難和發熱，可用皮質激素如強的松治療。對非小細胞肺癌，無特別有效的化療方案。

由于小細胞肺癌在明確診斷時常存在遠處轉移，不能選擇手術治療。對這類患者，可采用化療，有時亦可用放射治療。約25%的患者，化療可顯著延長生存時間。對化療效果較好的小細胞肺癌患者，采用頭部放射治療可治療肺癌腦轉移。

無論治療與否，大多數肺癌患者存在肺功能減退。氧療和支氣管擴張劑可緩解患者的呼吸困難。多數晚期肺癌患者發生胸痛和呼吸困難，在死亡前的數周或數月內常需大劑量的麻醉藥物。如果麻醉劑的劑量使用足夠，則可獲得較大的幫助。