子宮硬如板狀
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妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國(guó)外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無(wú)明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。
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子宮硬如板狀的原因
胎盤早剝的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。
1.血管病變 胎盤早剝?cè)袐D并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當(dāng)底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。
2.機(jī)械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過(guò)快或羊水過(guò)多于破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。
3.子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位時(shí)，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性3種類型。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面小，血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀;若剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤的剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭已固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealed abruption)或內(nèi)出血。由于血液不能外流，胎盤后積血越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)內(nèi)出血過(guò)多時(shí)，血液仍可沖開(kāi)胎盤邊緣與胎膜，經(jīng)宮頸管外流，形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成為血性羊水。
胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時(shí)，由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時(shí)血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔。
嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶(Ⅲ因子)進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)也可有微血栓形成，造成臟器的損害。胎盤早剝持續(xù)時(shí)間越久，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，干擾凝血酶/纖維蛋白原反應(yīng)、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于發(fā)生胎盤早剝，使凝血因子大量消耗(包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。
子宮硬如板狀的診斷
1、DIC與凝血功能障礙：重型胎盤早剝，特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC與凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時(shí)尚可發(fā)生尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象。對(duì)胎盤早剝患者從入院到產(chǎn)后均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)，并給予積極防治。 2、產(chǎn)后出血：胎盤早剝對(duì)子宮肌層的影響及發(fā)生DIC而致的凝血功能障礙，發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性大且嚴(yán)重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎(chǔ)上加上失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)及DIC等因素，均嚴(yán)重影響腎的血流量，造成雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
1.B型超聲檢查 對(duì)可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無(wú)胎盤早剝及估計(jì)剝離面大小。若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚。對(duì)可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)外，還可見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)有時(shí)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)(有無(wú)胎動(dòng)及胎心搏動(dòng))。
2.化驗(yàn)檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規(guī)檢查了解患者貧血程度;尿常規(guī)了解腎功能情況，由于胎盤早剝常由重度妊高征引起，因此必要時(shí)尚應(yīng)作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結(jié)合力等檢查。
重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括DIC的篩選試驗(yàn)(如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和3P試驗(yàn))以及纖溶確診試驗(yàn)(如Fi試驗(yàn)即FDP免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等)。急癥患者可行血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗(yàn)，作為簡(jiǎn)便的凝血功能監(jiān)測(cè)，以便及早診斷是否并發(fā)凝血功能障礙。
全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)：取2～5ml血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6分鐘內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1小時(shí)內(nèi)又溶化，提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時(shí)間超過(guò)6分鐘，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1～1.5g/L;血液超過(guò)30分鐘仍不凝，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。
子宮硬如板狀的鑒別診斷
妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進(jìn)行鑒別。
1.前置胎盤：輕型胎盤早剝也可為無(wú)痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。
2.先兆子宮破裂：往往發(fā)生在分娩過(guò)程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。
1、DIC與凝血功能障礙：重型胎盤早剝，特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC與凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時(shí)尚可發(fā)生尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象。對(duì)胎盤早剝患者從入院到產(chǎn)后均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)，并給予積極防治。 2、產(chǎn)后出血：胎盤早剝對(duì)子宮肌層的影響及發(fā)生DIC而致的凝血功能障礙，發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性大且嚴(yán)重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎(chǔ)上加上失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)及DIC等因素，均嚴(yán)重影響腎的血流量，造成雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
1.B型超聲檢查 對(duì)可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無(wú)胎盤早剝及估計(jì)剝離面大小。若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚。對(duì)可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)外，還可見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)有時(shí)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)(有無(wú)胎動(dòng)及胎心搏動(dòng))。
2.化驗(yàn)檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規(guī)檢查了解患者貧血程度;尿常規(guī)了解腎功能情況，由于胎盤早剝常由重度妊高征引起，因此必要時(shí)尚應(yīng)作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結(jié)合力等檢查。
重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括DIC的篩選試驗(yàn)(如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和3P試驗(yàn))以及纖溶確診試驗(yàn)(如Fi試驗(yàn)即FDP免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等)。急癥患者可行血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗(yàn)，作為簡(jiǎn)便的凝血功能監(jiān)測(cè)，以便及早診斷是否并發(fā)凝血功能障礙。
全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)：取2～5ml血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6分鐘內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1小時(shí)內(nèi)又溶化，提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時(shí)間超過(guò)6分鐘，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1～1.5g/L;血液超過(guò)30分鐘仍不凝，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。
子宮硬如板狀的治療和預(yù)防方法
加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征;對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔;處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。
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