婦產科學/第三產程的臨床經過及處理
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（一）臨床表現
胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小而與子宮壁發生錯位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出（圖80）。
圖80 胎盤娩出過程
（二）胎盤剝離征象
1．子宮收縮、變硬、宮體變窄變長，因剝離的胎盤被擠入產道下段所致宮底上升；
3．露于陰道外的臍帶向外脫出。
4．按壓宮底可見臍帶向外伸延，進一步按壓可逼出胎盤。
（三）處理
1．協助娩出胎盤 正確處理胎盤娩出，可以減少產后出血的發生率。按產者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。
當確定胎盤已完全剝離時，子宮縮時將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時右手輕拉臍帶，協助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，接產者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎膜完整剝離排出（圖81～82）。若在胎膜排出過程中，發現胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷端，再繼續向原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測量出血量。
圖81 一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤
圖82 向一個方向旋轉胎盤,使胎膜完整剝離娩
2．檢查胎盤胎膜 將胎盤輔平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時注意有無異常血管通過胎膜，如有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內（圖83）。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產后使用宮縮劑促其自然排出。
圖83 胎盤及副胎盤
圖84 Ⅲ度會陰撕裂
3．會陰裂傷的處理 會陰裂傷易發生于急產或手術助產。產后應檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應立即縫合。會陰裂傷按程度分三度：
Ⅰ度 粘膜及皮膚裂傷
Ⅱ度 肌肉層裂傷
Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應查清范圍及周圍組織的關系，按解剖關系縫合。
Ⅲ度會陰裂傷的處理：
先用00號鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后用絲線縫皮（圖84）。術后服新
圖85 Ⅲ度會陰撕裂修復
霉素等預防傷口感染。給無渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤滑腸道，使排軟便。一周內欲大便者，應先從肛門注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。
4．產后觀察 產后應密切觀察子宮收縮及出血情況，如無異常，2小時后可送回病室。產后24小時應隨時注意異常情況（主要是出血）的出現。
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