婦產科學/子宮頸癌
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子宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤，多見于40～60歲間，平均年齡為53.8歲，發病隨年齡而增長，絕經期后逐漸下降。由于子宮頸的解剖位置，宮頸癌得以早期發現、早期治療，因而存活率較高。
一、病因
宮頸癌的確切病因不明。根據普查和臨床資料分析，發病似與早婚、早育、多育、性生活紊亂及慢性宮頸炎有關。近年的研究發現生殖道皰疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人類乳頭狀瘤病毒（HPV）、人類巨細胞病毒（CMV）感染可能為宮頸癌的特異性致病因素，亦有人認為突變精子的異常DNA進入宮頸上皮細胞的染色體可誘發腫瘤形成。
二、宮頸癌的發生和發展
宮頸癌的始發部位多在宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱上皮的交界處。在致癌因素的刺激下，宮頸鱗狀上皮底層細胞增生活躍，分化不良，逐漸形成宮頸上皮不典型增生，從不典型增生可逐漸發展為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌。不典型增生為癌前期病變，可存在相當長的時間（平均約4年），可以恢復正常，也可以發展為原位癌。不典型增生和原位癌的病變皆限于宮頸上皮之內，常合稱宮頸上皮內瘤形成（CIN），以區別于浸潤癌。從不典型增生到浸潤癌是一緩慢而漸進的過程，通常需8～10年，一旦形成浸潤癌則生長迅速，如不及時治療，患者于2～5年內死亡。
三、病理
子宮頸癌以鱗狀細胞癌為主，約占95％，腺癌僅為5％左右。腺鱗癌少見，但惡性度最高，予后最差。
（一）巨檢
宮頸上皮不典型增生、原位癌和早期浸潤癌的外觀，可基本正常或類似宮頸糜爛。
浸潤癌則可有下列四種類型：
2．外生型向陰道方向生長，呈菜花狀，質脆，常伴表面壞死及繼發感染；
3．內生型向宮頸深部生長，宮頸肥大而硬，但外觀尚光滑；
4．空洞型 癌組織壞死脫落，可形成空洞。
（二）顯微鏡檢查
1．不典型增生 底層細胞增生，從正常的1～2層細胞增至多層，停留于未成熟階段。細胞為化不良，排列紊亂，核漿比例失常，核大小不等，染色深，核絲分型增多。表層細胞分化成熟。
不典型增生可分為輕、中、重三度。輕度：不典型細胞不超過上皮全層的下1／3，分化較好；中度：不典型細胞不超過上皮全層的下2／3，分化較差；重度：不典型細胞超過上皮全層的下2／3，分化最差，表層細胞成熟，為一層或數層角化細胞，與原位癌有所區別。
輕度不典型增生常為可逆的，而重度不典型增生進展為原位癌的可能較大。
2．原位癌 鱗狀上皮全層皆為癌細胞，但基底膜完整，間質不受侵犯；
3．早期浸潤癌 在原位癌的基礎上，少量癌細胞穿過基底膜而侵入間質，浸潤深度在5mm以內，無血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶無融合現象；
4．浸潤癌 癌細胞穿過基底膜，侵入間質的范圍較廣，浸潤深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。
四、轉移途徑
宮頸癌的轉移主要為直接侵入鄰近組織和侵入淋巴管再轉移到淋巴結（圖154）。血行轉移極少。
（一）直接侵襲 癌細胞可向上侵犯子宮體肌層，向下蔓延到陰道。最多見的是向兩側經宮頸旁和宮旁淋巴管侵犯輸尿管周圍，甚至達骨盆壁。
（二）淋巴轉移 發生轉移最多的淋巴結為骼內、骼外、閉孔和骼總淋巴結，其次為宮旁和宮頸旁淋巴結。
五、臨床分期
按國際婦產科聯盟（FIGO）1985年制訂的子宮頸癌臨床分期：
圖154 宮頸癌轉移途徑
圖155 臨床Ⅰ期癌
4 至宮旁結締組織 5 至陰道
圖156 臨床Ⅱ期癌
圖157 臨床Ⅰ期癌 ，冠狀剖面示意圖
圖158 臨床Ⅱ期癌
六、癥狀
陰道出血及白帶增多是其主要癥狀。最早表現為性交后和雙合診后少量出血，稱接觸性出血。任何不規則陰道出血，特別是在絕經期后，都必須引起注意。白帶呈水樣，黃色或白色，有腥臭味。晚期癌則出血甚多，白帶稀膿樣，有惡臭。
其它晚期癥狀隨癌瘤侵襲的范圍而有所不同。如盆腔淋巴管受壓，可出現下肢水腫：宮旁組織受侵時，可壓迫輸尿管致腎盂積水，波及雙側時將引起尿閉；轉移至膀胱或直腸時，將出現各該器官的刺激癥狀，最近可潰爛成尿瘺或糞瘺。此外常見貧血、感染及惡病質。
七、診斷
對每個患者都要作詳細檢查，包括全身檢查和婦科檢查。婦科檢查時可發現宮頸癌部位較硬，易出血，并應注意有無陰道轉移，應特別強調作三合診，了解子宮后方及宮旁有無癌轉移，藉以確定病變范圍，進行臨床分期。
Ⅰb期及Ⅱ期以后的宮頸癌癥狀明顯，通過婦科檢查及宮頸活檢即作出診斷。0期和Ⅰa期癥狀及體征常不明顯，易漏診。0期和Ⅰa期的預后遠較Ⅰb期以后者為佳，應重視其早期診斷。
圖159 臨床Ⅲ期癌
圖160 臨床Ⅳ期癌
宮頸癌的早期診斷方法：
（一）細胞學檢查 凡遇可疑病例，如宮頸接觸性出血或糜爛較重、久治不愈者，應作宮頸刮片查瘤細胞。如發現癌細胞或核異質細胞應進一步行宮頸活檢。宮頸癌普查時，多采用此法進行篩選。
（二）宮頸活檢 應先作碘試驗，在未染色區取材，可提高準確性，取材時應包括宮頸鱗柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12點作四點活檢，以防漏診。
（三）陰道鏡檢查 陰道鏡可將宮頸放大16～40倍，可更仔細地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。在陰道鏡指導下作活檢，可提高準確性。看不到鱗柱上皮交界處時，應作宮頸管搔刮，將亂出物送病檢。
（四）宮頸錐形活檢 將宮頸作錐形切除。術前應先作陰道鏡確定病變部位，亦可作碘試驗。切除的標本應作連續病理切片以除外浸潤癌。
八、預防
大力開展防癌普查，對30歲以上的婦女，要爭取定期檢查，以便早期發現、早期治療。此外，應大力提倡晚婚，積極開展計劃生育，廣泛推行新法接生，注意性生活衛生，重視并積極處理宮頸撕裂和慢性宮頸炎。以上措施對預防宮頸癌都具有積極意義。
子宮頸癌的臨床分期（FIGO，1985）
| 浸潤前癌 0 期 原位癌 浸潤癌 Ⅰ期 癌瘤肯定局限于子宮頸（擴散至宮體者除外） Ⅰa 子宮頸臨床前癌，指僅由顯微鏡診斷者 Ⅰa1顯微鏡證實之微小間質浸潤 Ⅰa2顯微鏡發現可測量之病變。取自上皮基底、浸潤深度不超過5mm，而其寬度不超過7mm Ⅰb 病變超過Ⅰa2范圍而不論其臨床可見與否 Ⅱ期 癌侵犯陰道，但未達下1／3；侵犯宮旁組織但未達盆壁 Ⅱa 癌侵犯陰道，但無宮旁浸潤 Ⅱb 有宮旁浸潤，但未達盆壁 Ⅲ期 癌侵犯陰道下1／3或延及盆壁 Ⅲa 侵犯陰道下1／3 Ⅲb 癌延及盆壁，癌瘤與盆壁間無空隙 Ⅳ期 癌已擴散至骨盆外，或臨床上膀胱或直腸粘膜已波及。但泡狀水腫不屬Ⅳ期 Ⅳa 膀胱或直腸粘膜已波及 Ⅳb 盆腔以外的遠處器官轉移 |
九、治療
（一）不典型增生 輕度和中度不典型增生可予觀察，每半年作宮頸刮片或活檢。亦可行冷凍、電熨或激光治療。重度不典型增生可考慮行全子宮切除術，如需保留子宮，可行宮頸錐行切除，術后加強隨訪。
（二）原位癌 可行全子宮切除術，同時切除1～2cm的陰道壁。年輕患者可保留雙側卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宮頸錐形切除術，術后加強隨訪。
（三）早期浸潤癌 治療原則上同原位癌。手中如發現盆腔淋巴結腫大，應作活檢，如有轉移，須作廣泛性子宮切除并清掃盆腔淋巴結。
（四）浸潤癌 根據癌瘤的病理性質、臨床分期，對放射線的敏感性以及患者的年齡、體質等采用手術、放療或手術和放射聯合治療。化療可作為晚期癌的姑息療法。
1．手術治療 廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術適用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宮頸癌直徑＜3cm者療效最佳。手術范圍包括子宮、雙側附件、宮旁組織，主韌帶、陰道上段、陰道旁組織及盆腔各組淋巴結。年輕患者可保留一側卵巢。
2．放射治療 適用于Ⅰb期以后的各期管頸癌。對放射線敏感的腫瘤療效較好。放射治療可分為腔內放射和體外放射兩種，可內外結合應用。
3．手術和放射聯和治療 適用于浸潤癌手術后位淋巴結轉移者。有人主張宮頸腫瘤＞3cm者先行放療，待腫瘤縮小后再行手術，但接受放射后的組織供血不足，易引起嚴重損傷及術后并發癥，存活率未見提高。
十、預后與隨訪
目前世界宮頸癌治療后總五年存活率為55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。
約半數的患者治療后一年內復發，25％于第二年復發，5％于五年后復發。因此，患者于治療后一年內應每月檢查一次，第二年每2個月檢查一次。以后每6個月檢查一次。每次均應作詳細的盆腔檢查及陰道涂片。
參考
 外陰癌 | 子宮體癌  |
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