婦產(chǎn)科學(xué)/產(chǎn)褥感染

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產(chǎn)褥感染系指產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期細(xì)菌侵襲生殖道而引起的炎癥，亦稱產(chǎn)褥熱。在此期間（多指分娩后24小時(shí)到產(chǎn)后10天內(nèi)）可因其它原因致體溫超過38℃者，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，不能一概認(rèn)為是產(chǎn)褥感染。

一、病因

（一）產(chǎn)后機(jī)體抵抗力減弱，特別是產(chǎn)時(shí)過于疲勞、滯產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、胎膜早破、胎盤或胎膜殘留、產(chǎn)道損傷、侵略及營養(yǎng)不良等，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了有利條件。

（二）由于消毒隔離制度不嚴(yán)或接產(chǎn)時(shí)無菌操作注意不夠，或有過多的陰道操作等，致病菌可通過器械、敷料、手套等侵入產(chǎn)道。最常見的致病菌為大腸桿菌、厭氧性鏈球菌及腸鏈球菌。溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌亦較常見。

二、臨床表現(xiàn)

（一）外陰感染　分娩時(shí)外陰裂傷或會(huì)陰切開后感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，可見縫線孔流出膿液，有時(shí)自行裂開，引流通暢者，體溫一般不超過38℃。

（二）陰道感染　滯產(chǎn)多次于陰道檢查及手術(shù)創(chuàng)傷等，給正常存在于陰道內(nèi)的細(xì)菌造成致病環(huán)境和條件。接產(chǎn)時(shí)不慎將紗布留陰道內(nèi)，亦為感染源之一，癥狀多較外陰炎嚴(yán)重，陰道穹窿撕裂感染后，炎癥可向周圍擴(kuò)散，引起創(chuàng)辦腔蜂窩組織炎。

（三）子宮內(nèi)膜炎、肌炎　由于細(xì)菌侵入胎盤剝離面，引起炎癥，進(jìn)而擴(kuò)散至全部子宮內(nèi)膜及肌層。一般在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，表現(xiàn)為下腹疼痛，子復(fù)舊緩慢，有壓痛，惡露增多，可有臭味或呈膿性，體溫>38℃,嚴(yán)重者可達(dá)40℃,并伴有寒戰(zhàn)等全身癥狀。

（四）盆腔蜂窩組織炎　多自子宮內(nèi)膜炎擴(kuò)散而來。細(xì)菌通過淋巴管侵入盆腔蜂窩組織，少數(shù)可來自陰道穹窿或?qū)m頸裂傷，多在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，先有內(nèi)膜炎癥狀及體征，然后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈數(shù)及下腹劇痛，子宮復(fù)舊不佳，子宮及兩側(cè)面有壓痛，附件組織增厚或形成腫塊，治療后大都能吸收好轉(zhuǎn)，治療不徹底者將轉(zhuǎn)成慢性盆腔炎。如治療不及時(shí)，炎癥可進(jìn)一步發(fā)展，形成盆腔膿腫，發(fā)熱呈弛張型，腫塊出現(xiàn)波動(dòng)，可向下突入陰道穹窿或向上出現(xiàn)于腹股溝上方，需切開引流。有時(shí)膿腫自行破潰，膿液經(jīng)直腸膀胱排出，癥狀很快減輕，但如破入腹腔則腹痛加重，伴休克，并漸漸出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀與體征，搶救不及時(shí)者，后果嚴(yán)重。

（五）腹膜炎　由以上炎癥擴(kuò)散而來，首先累及盆腔腹膜，充血腫脹，有滲出物，大網(wǎng)膜腸管與盆腔器官之間發(fā)生粘連，可形成局限性腫塊，滲出物可積聚于子宮直腸陷窩，形成膿腫。癥狀多較重，除寒戰(zhàn)，高熱外，尚有腹脹、下腹劇痛，觸診有肌緊張、壓痛或反跳痛等腹膜刺激癥狀，炎癥可擴(kuò)散成彌漫性腹膜炎。

（六）血栓性靜脈炎　多為厭氧菌感染所致，多見于子宮殿內(nèi)膜炎之后，由宮壁胎盤附著面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性靜脈炎。它常累及子宮、卵巢及腹下靜脈叢，引起寒戰(zhàn)、高熱、心率加快、呼吸急促及下腹劇痛。盆腔檢查可無異常，有時(shí)可捫及有觸痛的及有血栓形時(shí)的靜脈叢。須與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔膿腫相鑒別。有的患者可能體征不明顯，僅持續(xù)發(fā)熱，雖用大量抗菌素亦不見下降，有時(shí)用抗凝藥如肝素等，體溫可于48-72小時(shí)內(nèi)下降，但宜慎用。

如栓子脫落可引起肺梗塞、肺膿腫、肺炎或胸膜炎，栓子亦可進(jìn)入全身循環(huán)，引起膿毒敗血癥及多發(fā)性膿腫。

下肢血栓性靜脈炎累及股靜脈、腘窩靜脈及隱靜脈，可導(dǎo)致下肢血液回流受阻，出現(xiàn)患者下肢腫脹、發(fā)白，伴有疼痛，俗稱“股白腫”。

（七）敗血癥　炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，細(xì)菌或毒素可進(jìn)入血循環(huán)造成敗血癥。全身癥狀更為嚴(yán)重，出現(xiàn)高熱、惡寒、體溫達(dá)40℃以上，并可有神志不清，譫語及昏迷等，嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌（主要為大腸桿菌）感染常并發(fā)中毒性休克，搶救不及時(shí)，將危及生命。

三、診斷與鑒別診斷

根據(jù)病史、體征及血常規(guī)檢查，一般不難診斷，必要時(shí)作宮頸分泌物培養(yǎng)致病菌并作藥敏試驗(yàn)，疑有敗血癥時(shí)須作血培養(yǎng)，注意排除上呼吸道感染、腎盂腎炎、乳腺炎及粟粒性肺結(jié)核等，盛夏時(shí)應(yīng)除外產(chǎn)后中暑。

四、預(yù)防

（一）妊娠期　加強(qiáng)孕期保健，做好產(chǎn)前檢查，糾正貧血，治療感染病灶，預(yù)防傳染病。

（二）分娩期　工作人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，減少產(chǎn)時(shí)失血及防止產(chǎn)道損傷，有損傷時(shí)須認(rèn)真修復(fù)。

（三）產(chǎn)褥期　注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，保持外陰清潔，防止會(huì)陰傷口感染。有難產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)后出血等情況時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

五、處理

（一）一般治療　取半臥位，以利惡露排出并使炎癥局限于盆腔部分，注意營養(yǎng)、休息。必要時(shí)輸液或少量多次輸血，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。

（二）抗生素　常用青霉素、鏈霉素、甲硝唑，如療效不明顯，可改用慶大及卡那霉素等。病情較重者，應(yīng)作宮頸或?qū)m腔分泌物涂片，確定致病菌類型，根據(jù)分泌物、膿液或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素，經(jīng)足量抗生素治療體溫仍持續(xù)下降者，應(yīng)考慮有盆腔膿腫或有盆腔血栓性靜脈炎可能，須進(jìn)一步作檢查。

（三）手術(shù)治療　會(huì)陰傷口感染時(shí)可局部用濕熱敷，如化膿，應(yīng)提前拆除縫線并擴(kuò)創(chuàng)引流，亦可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日-2次。盆腔膿腫突入陰道后穹窿者，可于該處先行穿刺，如抽出膿液，可切開放膿，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窩組織炎化膿突入陰道穹窿時(shí)，亦依上法處理。盆腔膿腫出現(xiàn)于腹股溝韌帶上方者，可于該處行腹膜外切開引流。附件膿腫須剖腹檢查，切除膿腫。

（四）盆腔血栓性靜脈炎的治療　在應(yīng)用抗生素的同時(shí)加用肝素抗凝藥物。有如高熱，劇痛或栓塞繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)考慮結(jié)扎卵巢靜脈，術(shù)后仍用抗生素，酌情使用肝素。

（五）中毒性休克的治療　應(yīng)大力搶救。除大量應(yīng)用抗生素外，須補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用血管舒張藥及腎上腺皮質(zhì)激素等。注意水電解質(zhì)平衡以及腎臟與心臟功能。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)及早用肝素及其它有關(guān)治療。

（六）中藥　治則為清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散，加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。