外科學總論/輸血的并發癥及其防治

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外科學總論

輸血
- 輸血的適應證、途徑、速度和注意事項
- 輸血的并發癥及其防治
- 自體輸血
- 血液成分制品和血漿增量劑

輸血一般是安全的，但有時可能出現各種反應和并發癥，發生率達12％。嚴重者可危及病人生命，必須采取必要預防措施。臨床上常見的輸血反應和并發癥可分為早期和晚期兩大類（表4-1）。

表4-1 常見的輸血反應和并發癥

早期	與輸入血液質量有關的反應	非溶血性發熱反應變態反應和過敏反應溶血反應細菌污染反應
早期	與大量快速輸血有關的并發癥	循環超負荷出血傾向酸堿平衡失調
晚期	疾病傳播	肝炎艾滋病瘧疾

（一）非溶血性發熱反應 最常見。發熱反應多發生在輸血后1～2小時內，往往先有發冷或寒戰，繼以高熱，體溫可高達39～4℃0，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無變化。癥狀持續少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。但要注意其他反應也可首先表現為發熱。

引起發熱反應的主要原因有：①致熱原：如蛋白質，細菌的代謝產物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發熱反應。②免疫反應：病人血內有白細胞凝集素、白細胞抗HLA、粒細胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對輸入的白細胞和血小板發生作用，引起發熱。主要出現在反復輸血或經產婦病人中。

預防措施：采用無熱原技術配制保存液，嚴格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性處理輸血器，可去除致熱原。輸血前進行白細胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數粒細胞和單核細胞，可以減少免疫反應所致的發熱。

發熱反應癥狀出現后，要立即減慢輸血速度，嚴重者須停止輸血。抑制發熱反應的常用藥物有阿司匹林，初劑量為1g，以后每小時給一次，共3個劑量。抗組胺藥物不能預防發熱反應。有寒戰時肌肉注射異丙嗪25mg或冷丁50mg。

（二）變態反應和過敏反應　變態反應的發生率僅次于發熱反應，主要表現為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢，其真正原因不明。處理方法是暫停輸血和使用抗組胺藥物，如30分鐘內癥狀無改善，就須停止輸血，并追查原因。

過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發生。主要表現為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可以危及生命。主要原因是抗原抗體反應，活化補體和血管活性物質釋放所致。這種病人大多數缺乏IgA，由于過去輸血或妊娠產生同種免疫作用，或者無明顯免疫史產生了特異性抗IgA抗體。部分病人血漿內I gA值正常，但缺乏IgA亞類，由于產生這種IaA亞類所致。治療首先應立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗過敏藥物，如苯海拉明25mg口服，異丙嗪25mg 、地塞米松5mg肌肉靜脈注射，必要時作氣管切開，以防止窒息。

（三）溶血反應　這是最嚴重的并發癥。絕大多數是免疫性的，即輸入ABO血型不配合的紅細胞所致，少數是非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱破壞紅細胞等。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現休克、寒戰、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓。

懷疑有溶血反應時，即應停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內眼觀察呈澄明黃色；只要輸入異型血超過8～10ml ，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協助診斷。觀察病人每小時尿量，同時作尿血紅蛋白測定。供血者血袋內血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配合試驗，以及作細菌涂片和培養，以排除細菌污染反應。此外，還要檢查有無非免疫性溶血反應的原因。

預防主要在于加強工作責任心，嚴格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。治療重點是：①抗休克，靜脈注射地塞米松，輸入血漿、右旋糖酐或5％白蛋白液等來糾正低血容量，維持血壓，同時需糾正電解質失調和酸中毒。溶血原因查明后，可輸同型新鮮血液，以補充凝血因子和糾正溶血性貧血。②保護腎功能，可給予5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，使尿液堿化，促使血紅蛋白結晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩定時，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無尿、氮質血癥或高鉀血癥等癥狀出現，可用腹膜或血液透析等治療。③防治彌散性血管內凝血（DIC），輸入血型不合血量超過200ml時，要考慮使用肝素治療。④換血治療法，能去除循環血內不配合的紅細胞及其破壞的有害物質和抗原－抗體復合物。

延遲性溶血反應發生在輸血后7－14天，主要是由于輸入未被發現的抗體所引起。主要癥狀是不明原因的發熱和貧血，也常見黃疸、血紅蛋白尿和血紅蛋白降低。一般并不嚴重，經上述方法處理后，都可以治愈。

（四）細菌污染反應　較少見，發病率為1％－5％，但后果嚴重。污染血液的細菌，品種繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多數是革蘭染色陰性細菌，如大腸桿菌，這類細菌可在4-6℃冷藏溫度中迅速滋生。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發熱反應的癥狀。但因多數是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻發生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。

簡單而快速的診斷方法是對血袋內剩余作直接涂片檢查，同時進行病人血和血袋血漿的細菌培養。必要時，病人的血、尿需重復作多次培養。

預防措施是從采血到輸血的全過程中，各個環節都要嚴格遵守無菌操作。凡血袋內血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應認為有細菌污染可能而廢棄不用，以策安全。治療與感染性休克的治療相同。

（五）循環超負荷　心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血病人（紅細胞減少而血容量增多者），輸血過量或速度太快，可因循環超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。早期癥狀是頭部劇烈脹痛、胸緊、呼吸困難、發紺、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水腫。頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫形象，嚴重者可致死。治療應立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。無效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。預防在于嚴格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細胞。

（六）出血傾向　大量快速輸血可發生創面滲血不止或術后持續出血等凝血異常問題，原因是病人體內凝血因子被稀釋，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗損以及血小板因子減少等。大量出血時，在損失大量血小板和凝血因子的同時，剩下的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗。預防是每輸庫血3-5單位，應補充鮮血1單位。治療可根據凝血因子缺乏的情況，補充有關血成分，如新鮮冰凍血漿；凝血酶原復合物，多血小板血漿等。

（七）酸堿平衡失調　庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離了濃度越高（表4-2）。大量輸血常有一時性代謝酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于庫血鉀出自紅細胞，輸入體內后可返回紅細胞內，大量輸血后一般很少引起鉀中毒；但對已有高血鉀的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應提高警惕。而另一方面，大量枸椽酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會發生低血鉀。因此，對大量輸血的病人，應根據血氣分析和電解質測量結果，來進行治療。

表4-2 全血保存期（4℃）中pH、K＋的變化

保存期（周）	1	2	3
pH	6.79	6.73	6.71
K^＋(mmol/L)	20.0	29.0	35.0

（八）疾病傳播　輸血及其血液制品都可能傳播疾病，其中最常見而嚴重的是輸血后肝炎，我國發生率達7．6％－19．7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。近年來迅速蔓延的艾滋病（AIDS），也可經輸血傳播，國內已發現因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率極高，目前尚無特效療法。此外，瘧疾、梅毒、巨細胞病毒感染、黑熱病、回歸熱和布氏桿菌病等，均可通過輸血傳播。

應積極采取措施預防輸血傳播疾病：①嚴格掌握輸血適應證，非必要時應避免輸血；②杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻血；③對獻血者進行血液和血液制品檢測，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等檢測；④在血液制品生產過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒；⑤鼓勵自體輸血。