外科學總論/特殊原因燒傷及特殊部位燒傷

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外科學總論

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  - 特殊原因燒傷及特殊部位燒傷

電流通過人體引起的局部損傷稱電燒傷。臨床表現有入口與出口，常呈橢圓形，一般限于導電體接觸的部位，但實際破壞較深，可達肌肉，骨骼或內臟，以入口處更嚴重。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在24－48小時后，周圍組織出現炎癥反應和明顯水腫。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。

由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運動（血液含電解質，易于導電），使鄰近組織和血管壁損傷，發生變性及血栓形成。傷后一周左右開始出現進行性組織壞死，傷口擴大加深，嚴重者往往有成群肌肉壞疽；或因血管破裂發生大出血。

局部以采用暴露療法為好。四肢環狀電燒傷應作筋膜切開減壓。壞死組織盡早切除，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。有時需要進行皮瓣移植（帶蒂或游離），有利于未切除干凈的間生態組織的活存，達到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋，2-3天后，啟視創面，如有壞死組織，可進一步清創（有時需反復2-3次）待創面干凈后，再進行游離植皮。

（二）強酸燒傷

常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深（棕黃，黃褐），但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。

（三）強堿燒傷

常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時，創面可繼續擴大或加深，并引起疼痛，苛性鹼燒傷創面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創面凹陷，邊緣潛行，往往經久不愈。強鹼燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。

（四）磷燒傷

磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續燃燒，使創面不斷加深。磷燃燒產物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產生損害。故磷燒傷是熱力與化學復合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。創面呈棕褐色，有時甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。

（五）氫氟酸燒傷

除同一般酸類燒傷外，尚有溶解脂肪和脫鈣的作用。燒傷皮膚呈現紅斑或皮革樣焦痂，隨即發生壞死，并繼續向四周和深部侵蝕，有時可深至骨骼使之壞死，形成難以治愈的潰瘍，疼痛較劇。關鍵在于早期處理，用大量水沖洗或侵泡，或用飽和氯化鈣或25％硫酸鎂溶液浸泡，使表面殘存的氫氟酸沉淀為氟化鈣，氟化鎂。用鈣離了透入治療創面效果更好。

（六）凝固汽油燒傷

凝固汽油是一種粘稠物質，裝填于燃燒武器內的燃燒劑，燃燒時間長，溫度高（可達30000C）粘著于物體及皮膚上易移除，燃燒時可產生大量一氧化碳。除可造成深度燒傷外并中引起呼吸道燒傷，一氧化碳中毒和窒息等。有時凝固汽油中含有磷作為點火劑，故有磷燒傷的可能。處理同磷燒傷及一般燒傷。

（七）手部燒傷

手是人的勞動器官，結構精細，深度燒傷如果處理不當常遺留畸形和功能障礙。為了盡可能地保存手的功能，凡深度燒傷，在傷員全身情況充許下，均應早期切（削）痂，并植以大張中厚自體皮，如因故未能早期切痂，應及早剝（脫）痂，然后植大張中厚皮，術后及早加強功能鍛煉。

（八）呼吸道燒傷

多見于頭面部傷傷員，大多數為吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體所致，呼吸道燒傷可分為三類：①輕度燒傷在咽喉以上，表現為口、鼻、咽粘膜發白或脫落，充血水腫，分泌物增多，鼻毛燒焦并有刺激性咳嗽，吞咽困難或疼痛等。②中度：燒傷在支氣管以上，出現聲嘶和呼吸困難，早期痰液較稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮嗚或干羅音。經氣管切開后嚴重呼吸困難往往可改善。③重度：燒傷深及小支氣管，呼吸困難發生較早而且嚴重，往往不能因氣管切開而改善，肺水腫出現亦較早，肺部呼吸音減低并有干濕羅音。根據受傷史和臨床表現，呼吸道燒傷診斷并不困難。輕度者也無需特別處理，中、重度呼吸道燒傷應密切觀察。如有呼吸困難，應早行氣管切開給氧；控制輸液量，防止脫水腫；必要時可用利尿劑。如有哮嗚音，用異丙腎上腺素霧化吸入以解痙。選用有效的抗生素，加強氣管切開后的護理。常見的并發癥有窒息、肺水腫、肺炎、呼吸道出血、肺纖維性變及支氣管狹窄等。

（九）面部燒傷

面部燒傷的特點：①面部血液循環豐富，組織疏松，水腫較劇，發生休克機會增多；②由于面部焦痂，水腫易轉向頸部軟組織，致呼吸困難，或壓迫頸靜脈誘發腦水腫；③常合并呼吸道燒傷；④五官分泌增多，創面易感染。處理：采用暴露療法；并及時處理呼吸道燒傷及角膜燒傷；一般不行早期切痂，可在傷后2-3周，清除焦痂，作顏面部分區大片植皮術。

（十）會陰燒傷

創面易被大小便污染，溶易感染，加這部位特殊，處理時應注意：①宜采用暴露療法，雙下肢分開，會陰充分暴露；②大小便后應予沖洗，應保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀溝兩側粘連愈合；⑤深度燒傷脫痂后盡早作會陰分區植皮。