基礎檢驗學/羊水標本的采集

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臨床基礎檢驗學

體腔液檢查
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  - 羊水的生理和病理
  - 羊水標本的采集
  - 胎兒成熟度檢查
  - 先天性遺傳性疾病的產前診斷
  - 胎兒血型的預測

胎兒成熟度的監測是決定高危妊娠選擇合理的分婚時間和處理方針的重要依據，主要是通過羊水中某物質的消長來觀察胎兒的器官功能是否發育完善。

一、胎兒肺成熟度檢查

胎兒肺成熟的檢查對判定新生兒的特發性呼吸窘迫綜合征（idiopathic respiratory distress syndrone，IRDS），亦即新生兒肺透明膜病極有意義。此種情況主要見于妊娠37周前分婚的早產兒。病死率為50%-70%，此病也可見于剖宮產兒及產母有糖尿病可妊高征的初生兒。RDS占所有新生兒死亡病例為19.5%。患RDS的新生兒被癥實為因肺泡表面活性物質，主在是卵磷脂缺乏。因此使肺泡表面張力增加和穩定性喪失而導致呼氣末肺泡萎陷，進行性倆肺膨脹不全。機體缺氧，肺泡上皮細胞破壞，通透明性增加，含纖維蛋白原，的液體不滲入肺泡壁形成透明膜，阻礙換氣而死亡。

常用的檢測方法有羊水泡沫振蕩試驗、羊水吸光度測定，薄層包譜法卵磷脂和鞘磷脂比值測定，酶法卵磷脂定量以及營業熒光偏振測定。

1．羊水泡沫試驗：羊水中的一些物質可減低水的表面張力，經振蕩后，在所液界面可形成穩定的泡沫。在抗泡沫劑乙醇的存在下，蛋白質、膽鹽、游離脂肪酸和不飽和磷脂等形成的泡沫在幾鈔鐘內即使迅速破壞消除。而羊水中的肺泡表面活性物質和磷脂是即親水又親脂的兩性界面物質，它甩形成的泡沫在室瘟下可保持數小時，故經振蕩后可在報導液界成出現環繞試管邊緣的穩定泡沫層。該試驗是最常用的床邊試驗，一般取試管2支。第一管羊水與95%乙醇之比為1：1，第二管比例為1：2。經強力振蕩15-20秒后，靜置15分鐘后觀察，如第二管表面遙存在完整泡沫環，則L/S比值大于等于2，提示胎兒成熟，如僅第一管表面存在完整泡沫環，則L/S比值可能<2；如兩管均不見泡沫環，則提示胎我不成熟。進一步精確的羊水泡沫試驗還可以將羊水與95%乙醇進行一系列的稀釋試驗。

2．羊水吸光度測定：羊水吸光度測定是以羊水中磷脂類物質的含量與其濁度之間的關系為基礎的。當波長為650nm時，羊水中磷脂類物質越多，A₆₅₀越大，胎兒的成熟度越好。測定時以蒸餾水調零，光徑1cm，波長650nm，讀取A值，有文獻報道認為A₆₅₀大于等于0.075為陽性，表示胎兒成熟。如A₆₅₀小于等于0.050為陰性，表示胎兒不成熟。

3．薄層層析色譜測定卵磷脂/鞘磷脂比值在妊娠早期羊水中卵磷脂濃度很低，35書刊號后突然升高，而鞘磷脂在妊娠32-40周較穩定，因此L和S在組成上的變化可以蝗顯反映也胎兒肺的成熟度，TLC法有較高的準確性，原量是用有機溶劑氯仿抽提羊水中的磷脂，將標本與L/S標準品置由硅膠G或H鋪成的TLC板上展開，可選擇不同的染色劑職鉬藍、羅丹明B硝酸氧鉍、磷鉬酸、甩化亞錫或飽和碘蒸氣等，著色后依層快慢標準品吸顯示磷肥酰甘油、磷肥酰絲氨酸、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、卵磷脂、和鞘磷脂的位置，將樣品與標準品對照，測量樣品L和S色譜斑面積或用光密度計掃描求得L/S比值。以L/S>2.0作為判定胎兒肺成熟的閾值。以此值預測IRDS的靈敏度為84%，非IRDS的了病率卻高于正常孕婦的新生兒，這點不應忽視。近年來關于IRDS研究及其方法學進展很快，除上述方法外，還可用酶法直接測定卵磷肥和磷肥酰甘油，如卵磷脂<40mg/L則說明胎兒不成熟，羊水中如檢出磷脂酰甘油，即使L/S<2.0新生兒也不會出現IRDS，熒光偏振微粘度測量是根據較高的表面活性物質可產生較低的偏振值，FP與創刊齡呈負相關的原理，以嚳偏振為單位，將凈偏振300mpol定為醫學決定水平，來判定IRDS。其靈敏度為87%，特異性為92%。

二、胎兒腎成熟度檢查

1．肌酐測定：羊水中的肌酐來撲克胎兒尿，為胎兒代謝產物，其排泄量反映腎小球的成熟度。雖然肌酐在反映胎兒成熟度方面是一個可靠的化學指標，但其濃度受幾種因素干擾，因此在解稀和判斷抬兒成熟度時應注意：①羊水中肌酐濃度受羊水量和胎兒肌肉發育程度和影響；②孕婦血漿肌酐濃度會影響羊水肌酐濃度。羊水肌酐范圍較寬，為159.1-353.6μmol/L，一般高于血漿值。肌酐濃度大于等于176.8μmol/L提示胎兒成熟，132.6-175.9μmol/L為可疑，小于等于131.7μmol/L為不成熟。

2．葡萄糖測定：羊水葡萄糖主要來自母體，部分來自胎兒尿。妊娠23周前隨羊膜面積擴大，羊水理增加，AFG逐漸增加，至24周達高峰2.29mmol/L左右，以后隨胎兒腎成熟，腎小管對葡萄糖重吸收增強，胎尿排糖量減少，加上胎兒盤通透明性隨胎齡增加嘏降低，AFG便逐漸減低，臨產時可降到0.40mmol/L以下。AFG<0.56mmol/L，提示胎兒腎發育成熟；AFG>0.80mmol/L為不成熟。

三、胎兒肝成熟度檢查

羊水中的膽紅不比物質隨著胎兒肝臟酶系統逐漸完善而減少，因此羊水中膽紅素濃度可作為判斷胎兒肝成熟的一個指標。根據膽紅素中450nm 有吸收峰的特點，取5-10毫升羊水以濾紙去除上皮細胞與胎脂，以蒸餾水調零，光徑1.0cm,波長450nm讀取吸收光度。A₄₅₀<0.02提示胎兒肝成熟;0.02-0.04為可疑，>0.04為未成熟。此外該項檢測還可協助診斷胎兒溶血及估計溶血的進展情況，為胎兒出生前后的臨床處置之不理提供依據。如果孕婦本人有某種原因的溶血性貧血或嚴重肝功能不良的時，也會致羊水的膽紅素升高，應予以注意。羊水膽紅素定量應<0.43μmol/L。

四、胎兒皮脂腺成熟度檢查

羊水中和脂肪細胞為從胎兒皮脂腺及汗腺脫落的細胞，晚期妊娠時，羊水中脂肪細胞出現率隨胎齡增加而增高，可作為胎兒皮膚成熟的指標。將羊水的離心沉淀物滴于載玻片上，加1.36mmol/L硫酸尼羅藍水溶液1滴混勻，1-2min后加蓋片，于炎焰上 50-60攝氏度緩緩加熱2-3min，置顯微鏡下觀察，脂肪細胞無核，染色楊橘黃煞費苦心，其它細胞染色成藍煞費苦心，計數200-500個細胞，計算脂肪細胞出現率。如出現率>20%為成熟，10-20%為可疑，<10%為未成熟，但大于等于50%.為過熟。

五、胎兒唾液腺成熟度檢查

羊水中淀粉酶來自胎兒胰腺及唾液腺。胰腺型同工酶自始致終變化不大，唾液腺型同工酶自妊娠28周左右開始增加較快，顯示胎兒唾液腺有公泌功能，妊娠36周后其活性顯著上升，因此測定羊水中淀粉酶含量，可作為判斷胎兒成熟度一個指標，胎齡>38>周，若酶活性> 120蘇氏單位為成熟兒，否則為未成熟兒。

肌酐、葡萄糖、膽紅素和淀粉酶測定方法詳見“臨床生物化學和生物化學檢驗”。