基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/淚液檢查
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95%以上的淚液由淚腺分泌，包括基礎(chǔ)分泌和反射分泌。前者的分泌活動無神經(jīng)支配，日夜不停；后者的分泌受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)等支配。當(dāng)機(jī)體受到局部、全身或精神刺激時，通過神經(jīng)反射產(chǎn)生淚液分泌效應(yīng)，大量分泌淚液，形成淚流。
淚液由粘液、漿液和脂質(zhì)組成。粘液比例<0.6%（睡眠時可達(dá)2%）；漿認(rèn)占全淚的質(zhì)占全淚的1.4%，散布于漿液表面，形成多分子膜，可反射光腺，賦予光澤，并可減少淚液蒸發(fā)。
淚液具有多方面的功能：①在眼表形成淚膜，防止塵埃、煙霧和微生物直接侵害眼球；②清除結(jié)膜囊內(nèi)炎癥產(chǎn)物，微生物等異物及脫落的細(xì)胞；③淚液吟吸多種抗微生物物質(zhì)，如抗體、溶菌酶、乳鐵蛋白等，可防御病原微生物對角膜和結(jié)膜的侵襲；④在眼瞼和眼球之間起潤滑作用，沽少磨擦，便于眼球運(yùn)動，防止角膜和結(jié)膜損傷；⑤角膜前淚膜，尤其是淚膜表面的脂質(zhì)層，形成完整光滑的光學(xué)表面，能無孔不入反射光線，利于外界景物在視網(wǎng)膜清晰成像；⑥淚液具有營養(yǎng)眼表組織和排除代謝產(chǎn)物的作用。
淚液檢驗(yàn)主要用于評價淚腺功能、輔助眼病及某些全身性疾病和診斷和治療藥物的監(jiān)測。
一、淚樣采集
淚樣采集方法不同時各成分的含量亦不同，應(yīng)根據(jù)檢查的目的和淚樣用量選擇采淚方法。采集的方法有：
1．刺激采淚法：右采集較多的淚液，發(fā)供多項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)用。采集于下眼瞼皮膚涂一薄層清涼油或針刺睛明穴，待出現(xiàn)反射淚液后用毛細(xì)管在外眥部吸取淚液。
2．毛細(xì)管采淚法：用內(nèi)徑0.20.3mm毛細(xì)管接觸，淚液被引流進(jìn)入毛細(xì)管。此法采集淚液幾乎不含刺激性反射淚液。
3．吸附采淚法：將已稱重的濾紙片放入受檢者的下結(jié)膜囊內(nèi)吸收淚液，待紙片被淚液飽和后取出稱重。按淚液比密1.005計(jì)，求出紙片吸附的淚液量。
二、一般性狀檢查
外觀：正常人淚液化氣無色透明的液體，當(dāng)結(jié)膜、淚腺感染、其炎性分泌物混入淚液進(jìn)，可顯不同程度的混濁，甚至呈粘液膿性。血性淚也可見于結(jié)膜為、淚囊和淚腺腫瘤等。
三、化學(xué)檢查
（一）PH
淚液PH常用精密的PH試紙測定。亦可直接將微電極放入下穹窿，測定結(jié)果較準(zhǔn)確。淚液PH與二氧化碳含量有關(guān)，故正常人淚液PH變動范圍較寬，介于6.47.7之間。在閉眼時間較和后PH稍降低。干性角結(jié)膜炎、角膜損傷和春季結(jié)膜炎患者淚液PH常增高，而沙眼和細(xì)菌性結(jié)膜炎患者的淚液PH不增高。對眼病患者進(jìn)行人工淚液補(bǔ)液治療時，需嚴(yán)格控制淚液PH值。以期能較好地溶解粘液，改善眼部癥狀。故人工淚配制后須測定和校準(zhǔn)PH。
（二）蛋白質(zhì)
淚液中蛋白質(zhì)含量較高，在刺激后的淚液中占0.30.7%。淚液中至少有20種蛋白質(zhì)。故淚液蛋白有其特殊性。其中淚白蛋白、溶菌酶和乳鐵蛋白為淚液的主要蛋白質(zhì)，占淚總蛋白的3545%，全部來自淚腺。其含量高低與淚腺功能有關(guān)。
1．抗微生物蛋白質(zhì)淚中含有多種抗微生物蛋白質(zhì)，主要有溶菌酶、乳鐵蛋白、補(bǔ)體和SIGA、IGG、IGM型抗體等。
（1）溶菌酶：人淚溶菌酶濃度很高，約為血清溶菌酶濃度的150200倍。溶菌酶減低見于：①StevensJohnson綜合征、Sjogren綜合征、眼瘢痕性類天皰瘡患者，可減至正常人酶含量的一半或更低；②其他原因所致的干眼病；③感染、化學(xué)氣體及煙霧等所致淚腺組織損傷；④使用β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得寧、噻嗎心安等治療的患者。
（2）乳鐵蛋白：與鐵有很強(qiáng)的結(jié)合力，與鐵的結(jié)合力比血清TF強(qiáng)300倍。且較穩(wěn)定，在PH210間都能與鐵結(jié)合，LF與Fe3+結(jié)合后，妨礙GN菌對鐵的利用，從而干擾，抑制其代謝活動。LF還有直接殺菌作用。
淚液中的LF主要來自反射分泌和結(jié)膜副淚腺，含量豐富，約占淚蛋白總量的1/4。可用單向擴(kuò)散或免疫比濁法測定，正常人淚液LF含量為1.042.23g/L,40歲后逐漸下降，70歲以上者為0.851.63g/L。反射淚比保留淚LF含量高，正常成人>3g/L.LF測定的臨床意義同溶核輻射酶，但更為敏感。反射淚液LF<>
2．淚白蛋白：是由淚腺和結(jié)膜漿液腺產(chǎn)生的一種特殊蛋白質(zhì)。在區(qū)帶電泳中位于前白蛋白區(qū)，但其不與抗前白蛋白抗體發(fā)生反應(yīng)。淚白蛋白具有遺傳多型性，在聚丙烯酰胺電泳時分為5個帶。這種遺傳多型性可用于遺傳學(xué)研究，此外，淚白蛋白測定也可用于評價淚腺的功能。
（三）酶類
淚液中有多種酶。臨床意義較明確的有以下幾種：
1．乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶：二者都來自角膜上皮，在淚中濃度較高。LD約為血清中的20倍。正常人淚液LD同工酶的構(gòu)成比與血清相反，從LD1LD5依次遞增，以LD4和LD5最多。淚液MD同工酶用乙酸纖維電泳可分離出MD5和MDM，正常人以MDS為主。患細(xì)菌性角膜潰瘍及化學(xué)性角膜損傷時，淚液LD和MD活性減低。凡角膜上眼損傷者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MDk不同程度的增高。
2．膠原酶：正常人淚液無膠原酶，于感染性角膜潰瘍、干眼病、眼外傷、尤其是化學(xué)傷患者的淚液中可檢出膠原酶的活性。
（四）電解質(zhì)
淚液含多種電解質(zhì)，各離子濃度多數(shù)與血液離子濃度相關(guān)。表144為反射淚液的電解質(zhì)測定參考值。
表14 4 淚液電解質(zhì)參考值
| 離子名稱 | 離子濃度 |
| K+ | 19.1±5.3mmol/L |
| Na+ | 125.4±17.1mmol/L |
| Ca+ | 0.76±0.32mmol/L |
| Mg2+ | 0.07±0.28mmol/L |
| Zn2+ | 31.98±12.09μmol/L |
| Cu2+ | 0.69±0.27μmol/L |
| Fe2+,Fe3+ | 9.31±5.02μmol/L |
| Cl | 106±130mmol/L |
| HCO3 | 26±30mmol/L |
淚腺囊性纖維性患者淚液鈣離子濃度增高，而鈉離子濃度減低。翼狀胬肉、單純皰疹病毒性角膜炎和慢性結(jié)膜炎患者淚液鈣離子濃度明顯減低。單純皰疹病毒性角膜炎時淚液鋅也明顯減低，慢性結(jié)膜炎時還可見淚液鐵明顯減低。淚液鈉、鎂、重碳酸根和氯離子濃度與其在血清中的濃度顯著相關(guān)，故其測定可間接反映血中的離子濃度。
（五）治療藥物監(jiān)測
一些藥物的淚液中的濃度與其在血漿中的游離濃度基本一致故淚液藥物濃度監(jiān)測不僅可反映部組織的藥物濃度，也可間接反映血中游離藥物濃度。
四、顯微鏡檢查
（一）淚液和結(jié)膜分泌物涂片
正常人淚液直接涂片鏡檢，可見少量白細(xì)胞，偶見上皮細(xì)胞。化膿性結(jié)膜炎的結(jié)膜分泌物混入淚認(rèn)，涂片可見大量的分葉核粒細(xì)胞。出血性結(jié)膜炎時尚可見大量紅細(xì)胞。感染結(jié)膜吸吮線蟲患者淚液涂片可見蟲卵，偶見幼蟲。眼蠅蛆病感染之初和反復(fù)感染者的淚液可檢出蠅卵。涂片經(jīng)瑞物染色后可進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。化膿性結(jié)膜炎主要為大量中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞，春季結(jié)膜炎和眼寄生蟲病可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。Siogren綜合征和淚腺裂頭蚴病的淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，淚中亦可見淋巴細(xì)胞增多。
（二）角膜棉拭涂片
用棉拭子擦拭角膜后制作涂片，以甲醛復(fù)紅奧新藍(lán)染色后鏡檢。正常涂片中可見杯狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞。于干性角膜結(jié)膜炎患者的涂片中可見角化上皮細(xì)胞，杯狀細(xì)胞消失。若進(jìn)行Giemsa染色檢查，有時在結(jié)膜炎患者的上皮細(xì)胞內(nèi)可見到嗜堿性包涵體染藍(lán)色，呈圓形或橢圓形，直徑為0.32.5μm,為局部用藥，尤其是新霉素點(diǎn)眼損傷上皮細(xì)胞所致此包涵體不同于沙眼衣原體包涵體。幾要時可用沙眼衣原體單克隆抗體加上鑒別。
（三）結(jié)膜印痕
以乙酸纖維薄膜輕壓于結(jié)膜表面采集脫落細(xì)胞，經(jīng)PAS和蘇木精染色后鏡檢。正常人的結(jié)膜印痕片上的可見密集，互相粘連的小上皮細(xì)胞，其間散在許多橢圓、豐滿、PAS強(qiáng)陽性的杯狀細(xì)胞及PAS陽性碎屑。在眼類天皰瘡患者的印痕片中只見多角形粘連不良的大上皮細(xì)胞，不見杯狀細(xì)胞及胞外PAS陽性碎屑。
五、免疫學(xué)檢查
淚液中具有多種抗微生物蛋白質(zhì)，正常人淚液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 為主。各種Ig 含量的個體差異較大。淚液雖含多種補(bǔ)體，但臨床應(yīng)用較多者僅C3測定。
［臨床意義］ 因各家所報(bào)道參考值不一，故對患者測定結(jié)果的分析病人最好結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室所用方法考慮。引起的IG及C3變化疾病的有：① IGA增高見于細(xì)菌性結(jié)膜炎、角膜炎或角膜潰瘍、流行性出血性結(jié)膜炎。減低見于單純皰疹性角膜炎、頑固性結(jié)膜炎、淺層角膜炎和蠶食性角膜炎患者。心得安中毒時淚中檢不郵IGA。②IGG和IGM增高見于流行性出血結(jié)膜炎患者；沙眼無細(xì)菌合并感染時患者可減低。③IGE增高見于春季結(jié)膜炎以及支氣管哮喘患者。④C3增高見于急性病毒性角膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎等；減低見于虹膜炎。
六、微生物學(xué)檢查
感染性外眼疾病的淚液與炎癥滲出物混合在一起，難以截然分開。故淚液微生物學(xué)檢查實(shí)際上是對上述混合物的檢查。
淚液中常見微生物有:①細(xì)菌包括革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌，常見者如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等；②真菌以曲霉菌檢出率較高；③病毒：常見者有單純皰疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等；④衣原體沙眼衣原體是引起沙眼的病原體。
微生物的檢查可取淚液或結(jié)膜分泌物進(jìn)生涂片染色以顯微鏡觀察或做培養(yǎng)等。沙眼衣原體的檢查也可用免疫學(xué)的方法，以抗沙眼衣原體抗檢查，方法特異。
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