基礎檢驗學/分析前的質量的保證

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臨床基礎檢驗學

實驗室質量保證概述
- 分析前、中、后的質量保證
  - 分析前的質量的保證
  - 分析中的質量控制
  - 分析后正確對待質量反饋信息

分析前的質量保證包括臨床醫師正確選擇檢驗項目、病人準備、標本采集及標本運送等環節，任何一個環節處理不好，均會影響檢驗結果的準確性。

（一）臨床醫師正確選擇檢驗項目

目前檢驗項目繁多，每一種試驗都有其不同的臨床意義，因此根據病有情需要正確選擇檢驗項目是保證質量的第一步。要根據發病的時間和檢驗項目的敏感度、特異性來選擇有關項目。除閏理原因以外，每種檢驗項目還受到生理因素以及該試驗方法學的影響。因此要求臨床醫師對待遴選試驗應有充分的了角，才能針對病人具體情況先擇必須要的檢驗項目，使病人付出最低的費用，甩獲得的每個結果都能在臨床的診斷和治療中以揮作用。

（二）病人準備

為了使檢驗結果有將近地用于臨床，醫務人員包括實驗室工作人員應了解在標本收集前影響結果的非病理性因素。例如是否需要空腹采集標本，標本采集時間以及病人用藥對檢驗結果有無影響等，提出要求病人予以配合和服從的內容，采取切實措施，保證采集的標本符合疾病的實際情況。

1．飲食對標本采集的影響：多數試驗尤其血液化學測定，采血前應禁食12小時，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學干擾；同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結果的準確性。例如高脂飲食后甘油三脂比空腹結果約高數倍。高糖馀食后血糖會升高，3小時后才能回復到病人原來空腹血糖水平。有報告對同一群體給標準餐，餐前餐后進行比較，觀察到餐后血中葡萄糖、鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白含量的增加具有統計學意義；而乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和門冬氨酸氨基轉移酶的活性也有增加。飲酒可使乳酸及尿酸升高。血脂檢查、糞便隱血檢查還需要患者素食三天后才采取標本。有些檢測項目如全血細胞檢查等不需要空腹采集標本。另外如讓患者空腹時間過長超過16小時，也全使血清白蛋白、補體C3、轉鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。

2．標本采集時間的影響血中不少物質有每日、每月的周期變化、因此應該知道標本采集時間。才能對每次結果進行比較，最好在同一時間采集標本，以減少由于不同時間采集標本所造成結果的波動?，F已知有些檢驗結果出現晝夜周期性變化，如白細胞計數早晨較低而下午較高；ACTH膠皮質醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內達到高峰而此時皮質醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低，月周期變化以性激素最為明顯。其它還有血膽固醇在經前最高，排卵期最低；血液纖維蛋白原經前升高；血清蛋白在排卵期降低。采集血標本做細菌培養時應在使用抗生素之前采血等。

3．體力活動對結果影響運動會引起血液成分的改變。輕度活動可引起民血糖升高，繼之皮質醇及胰島素上升，與肌肉有并的酶臺CK、LD、AST都有不同程度的增加。以CK最為明顯。激烈運動或長時間持續運動后可使血中白細胞、尿素、肌酐及乳酯增高，碳酸氯根減少。因此必須囑咐患者在安靜狀態或正?；顒酉率占瘶吮尽?/p>

4．藥物的影響：藥物對血、尿等成分的影響是一個十分復雜的問題。一些藥物可使體內某物質發生變化，例如ACTH、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素使血中膽固醇降低。藥物也可以干擾測定中化學反應。后者又隨方法不同而異即使同一藥物由于所用測試方法不同，也可引起“正”“負”兩種相反的變化。例如抗壞血酸可干擾Trinder反應，使酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂及用JG法測定血清膽紅素比真值低，而抗壞血酸可使尿糖酶法測定結果偏低。應用大劑量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高；白蛋白、膽紅素降低，熱電廠泄至尿中可影響蛋白、尿糖結果等等。因此為了得到正確結果，必須事先停服某種藥物。臨床醫師在選擇與解釋結果時，必須考慮藥物的影響。

（三）標本采集

采集標本必須以保證質量為前提。采集標本前必須認真核對患者、標本容器和化驗單是否一致，嚴防標記錯誤。

采集血標本的護士或實驗室工作人員應有無菌操作概念，嚴格注意每一步驟，防止患者間交叉感染。應推廣使用一次真空采血器。

采血的體位對檢驗結果也有影響。人在站立臥位時可有一系列的生理變化，如血液體積、血壓及心律都有不同，也包括一些血液成分的變化。站位時增加5%以上的物質有總蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、堿性磷酯酶、丙氨酸氨基轉氨基酶、血清鐵等。脞沾位變成臥位昌也會影響血液成分，如和蛋白質結合的有關物質及高分子量物質變化較大；兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在從站位變成臥位時的15-30min 內增加數倍，因此采集標本時應注意體位的影響。

靜脈采血時用止血事業壓迫時間不宜過長，不能太緊。應用止血帶的目的是增加靜脈局部充血，有利于穿刺。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同時被結扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%或更多。因此采血時應盡量縮短止血帶壓迫時間。在靜脈滴注輸液時不要在同一肢體上取血，而應在側肢體取血，這樣可獲得真實的分析結果。

采取血標本進還應考慮是否需加入合適的抗凝劑，有的試驗用血清可不加抗凝劑，有的試驗要用血漿或全血，則必須加入合適的抗凝劑。常用的抗凝劑有枸櫞酸鈉、EDTA、肝素等，如留作血細胞分析應用EDTA.K2抗凝。如檢查凝血因子則用枸椽酸鈉；生化測定須血漿者常選肝素。由于抗凝劑用時不宜過多，因此要確認容器及內含抗凝劑無誤后才可注入靜脈血，并應充分混勻使之抗凝。夏季采血后血糖將以每小時7%的速度分解，為此有必要加入氯化鈉的抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。

同樣采取尿標本有的留取晨尿、在段尿有的留取1小時尿或24小時尿；有的需加防腐劑，有的不需。均應嚴格按照檢測項目要求留足尿量。糞便常規檢查應注意留取病變部分。細菌培養最好床邊采集標本和接種。以提高陽性率。作厭氧培養應避免與空氣接觸等?？傊杉瘶吮厩氨仨氁罅私馇宄?。

（四）標本運送

采集標本后應即時送實驗室檢查，否則會影響結果。運送過程有遠有近，時間有長有短，為此必須了解運送過程是會引起標本變化，及時采取措施。例如測定血氣分析的標本應嚴密封閉防止接觸空氣；測血氨標本應置入冰瓶中冷藏血樣，以抱制細胞代謝；在天冷時檢查阿米巴或滴蟲的標本應置30攝氏度左右水浴中送驗，以保持阿米巴滋養體、滴蟲的活動力，同樣精液標本采集后也要注意保溫運送，送到院外檢驗時，凡測定血清或血漿成分者應該將血標本分離出血清或血漿，保持在4-10攝氏度條件下，以免細胞內外成分交換影響結果。運送過程中要注意容器的密閉性，注意避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解），注意安全，防止意外發生。轉送標本應由工作人員負責，不要委托病人或病人家屬送標本。