基礎檢驗學/分析中的質量控制

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臨床基礎檢驗學

實驗室質量保證概述
- 分析前、中、后的質量保證
  - 分析前的質量的保證
  - 分析中的質量控制
  - 分析后正確對待質量反饋信息

分析中的質量控制，應包括標本前處理、分析過程、室內復核、登記及填發報告等。

（一）標本前處理

標本前處理包括標本的分離和保留。許多檢驗是測定血清或血漿的成分，都要求及時分離，以免細胞內物質滲入血清而改變其濃度。例如紅細胞內鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使濃度假性升高。另一方面，由于紅、白細胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實驗室應該在收到標本后，及時將血清與細胞分開。

在采血及分離過程中應盡可能避免溶血。溶血可發生在體內可體外，體外溶血常因采血或處理品當造成人為的溶血。溶血后紅細胞內含量高的成分進入血清而使測定結果偏高，相反細胞內含量過低的成分可使血清稀釋而結果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學檢測。甚至干擾測定反應過程（如使膽紅素J-G法結果偏低）等等。所以應避免人為的溶血。

標本采集后應該及時檢測，不要存放。放置時間對結果的影響因檢測項目不同而異，也與保存條件有關。例如尿常規應在2小時內完成，否則應存放于冰箱內，但也須在4小時內檢測完畢。不加氟化鈉又未分離的血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度降低。測定酶活性的標本應及時檢測。淀粉酶是最穩定的放置25攝氏度周或4攝氏度下一個月內該酶仍穩定。測定ALT、AST的血清在4攝氏度下也僅能保存三天負20攝氏度可保存一個月。CK最不穩定，在室溫下2-4小時后酶活力即明顯下降，即使置4攝氏度下24小時酶活力測定結果也有差異，其中CK-BB同工酶更不穩定，應即時檢測。酸性磷酸酶只有將血清先酸化至PH6然后置冰箱才能使酶活性穩定，否則酶活懷損傷很大。但也并不是所有測酶的血清存放在低溫都可保存其活性，例如測定LD的血清存放冰箱中可使輥個亞基解聚，使其活性明顯下降，相反放在室溫中24小時仍穩定。因此必須了解待測項目存放條件、溫度、時間等。一般試劑盒的說明書及參考書內均有介紹請仔細閱讀，嚴格掌握。

（二）分析過程

分析過程的質量控制包括諸多環節，現僅就主要的簡述如下。

1．方法的選擇和評價：實驗室要想把質量放在首位，首先要選用一個可靠的檢測方法，即有一定精密度和準確度的京城同一項目眾多的方法中，應詳細查閱文獻，了解該項測定的方法學發展史，收集文獻中對各種方法的評價。要注意各家報告中的差異。經過綜合判斷，結合本實驗富強的具體條件初選出幾個方法供選擇。方法的可靠性要用實驗來評估，還要經過一段實際試用期復驗，并參照臨床的充許誤差要求，判斷這些特性引入誤差的可接受性。

（1）精密度：即重復性試驗，一般取幾個有臨床診斷意義的標本進行多次重復測定?？煞峙鷥群团g重復性，其標準差的大小反映該法要這個均值下的不精密度，常用隨機誤差表示。通常高濃度隨機誤差小而低濃度反之。批內重復性的變異系數要比批間小些。一個精密度較差的方法不可能獲得正確的結果。

（2）靈敏度：是測定方法對檢測分析濃度增量的能力。它和方法的精密度有關。例如某血細胞分析儀測定紅細胞X=5.0×10¹²/L,s=0.1×10¹²/L.。其95%的可能性為X±1.96s。如果只作一次測定，其最低值可為4.8×10¹²/L,最高值為5.2×10¹²/L。所以一次測定有能肯定期5 .2×10¹²/L的結果一定比4.8×10¹²/L高。按正態分布，測定值如在X±2.58s以外的可能性僅1%，因此該法的分析靈敏度是在這個濃度下重復測定標準差的2.58倍。

檢測限度是實驗的方法對最小分析量的檢測能力，也是分析靈敏度的一種指標。例如聯苯胺法對標準知紅蛋白最小檢出理為2mg/L。而愈創木酯法約為10mg/L，顯然聯苯胺法檢測糞便隱血敏感得多。

（3）分析范圍：是指使用該法可以測定到準確結果的濃度范圍軻從標準曲線來估計，但要注意介質將近應。例如尿蛋白定量測定中麗春紅S法線性范圍較窄（0-1.0g/L），而鄰苯三酚紅鉬法線性范圍相比之下較寬(0-2.0g/L)。

（4）特異性：測定方法最好只能檢測某專一分析物，而對非分析物檢測不出來。例如尿試帶采用葡萄糖氧化酶法特異性較高，如用班氏法測尿糖，則除葡萄糖以外其它還原性物質均可呈假陽性反應，正因其特異性差，現已逐漸淘汰。同樣用免疫法檢測糞便中血紅蛋白比化學法的特異性高。

（5）是由于存在于標本或試劑中的其它物質干擾了該法的反應。例如病人服用的維生素C達到一定血濃度可干擾葡萄糖氧化酶過氧化物酶法，使血糖偏低，排泄一尿中可干擾尿試帶測定尿糖和隱血。常見的干擾物質有脂肪、蛋白質、血紅蛋白、膽紅素、藥物、抗凝劑、防腐劑等。其帶來的誤差屬恒定誤差（conatant sysrematicerror,CE）。

（6）介質效應：分析標本中除了分析物以外的所有其它組分稱介質。介質將近應是批分析方法對分析物測定時，介質參與反應的影響，它可以是加強反應，也可以抑制反應。從方法學來講介質將近應并不是干擾。例如尿液質控物如用尿液為基質配制，或用水來配制，其效果稍有差異，以前者為好。生化測定中不少磁針準液是用白蛋白或血清配制，可使其介質將近應與待測標本相似。

（7）回收試驗：回收是將分析物定量加入被測標本中，人析所用方法對加入增量的實際檢出能力。用回收率表示?；厥章试浇咏?00%越好。其誤差比例誤差（proportional systematicerror,PE），也是系統誤差(systematic analytical error,SE)之一。

（8）準確性估計：方法學對準確性的評估實際上是對該分析方法在使用測定結果可能具有不準確的估計。可用與公認的參考方法，一起測定40-200例標本，標本內分析濃度包括各種相關的疾病可能具有的濃度值，可用配對t檢驗，這種t檢驗只能說明兩法均數處有無系統誤差，并不說明其它濃度處兩法比較情況，更不說明系統誤差大小，另一種統計方法是直線回歸，用y=bx+a表示。式中截距a反映恒定誤差，斜率b和1的差(b-1 )反映方法比較的比例誤差?；貧w直線標準差sy/x是方法間隨機誤差的估計值。

（9）交叉污染：血細胞分析儀由于測定不同濃度樣品或者流動經色池對依次呈色液進行比色，都可能發生交叉污染。為了了解分析過程中交叉污染程度，可先測高值樣品3次，隨即測定低值3次。然后按下列公式計算。目前已達到小于1%水平。

互染率（%）= L1-L₃/H₃-L₃×100

（10）總誤差概念：在常規測定中每個標本測定結果均有誤差，這個誤差包括了對方法學評價時的各種類型的隨機誤差和系統誤差，因此測定結果與真值的差異是隨機誤差和系統誤差的總和，即誤差。也可用TE=1.96s+(bx_c+a) -x_c表示(x_c為標本某一濃度)?？傉`差必須在必須可接受的低水平范圍內，這種檢測方法才能用于常規檢查。

試劑的穩定性也應屬方法學的可靠性范疇。理想的試劑能在室溫保存一年以上，現在不少采用冷凍干燥粉劑或液體試劑密閉保存在冰箱中，有效期也較長?？捎帽４娌煌瑫r間的試劑對比。或通過在不同溫度下的破壞性試驗來核實試劑的保存期。

方法學評價中還應考慮其實用性包括該法對儀器設備的要求；標本預處理要求；該法處理批量標本的速度；對操作人員來務水平的要求；對有效期控制的要求；試劑來源和保存條件；對環境有無污染和污物如何處理等，這些可從文獻中了解，也可通過方法學詩人的實驗過程中認識和總結。另外還應考慮經濟效益，可從該法成本進行經濟效益分析，但還要考慮病人的承受能力，兩者必須兼顧。

2．試劑包括試劑盒及培養基：試劑、標準品和培養基等的質量可直接影響檢測結果。目前來源有二、一是自己配制，膽必須有詳細的研制記錄，包括試劑規格，分子量、批號、廠名、稱量、對水純度的要求以及詳細配制過程，還要有配制后的質量檢測制度，如一般化學、物理性能以及特殊質量檢查指標，前后試劑對比、陰陽性對照，以確保試劑及培養基的質量，二是向市場購買商品化的試劑盒和培養基。首先應向持有三證的商家購買。要檢查的試劑盒上有批準文號、生產文號等標志，經常了解衛生部臨床檢驗中心及當地臨檢中心發布抽檢質量公告。購買回來后還應進行科學實驗以驗證其與產品質量要求是否相符。一量認可使用，請勿輕易更換試劑盒及培養基。試劑盒應按要求妥善保藏，專人保管。在有效期內使用。

3．操作規程：方法確定后嚴格遵守操作規程是操作者必須遵守的法規，不得任意理發。幾需修必者必須經過科學實驗。統計處理，證明修改后比原來更精密準確，誤差更小。每項檢驗均應有操作卡。操作卡內容應包括：檢驗項目全外及縮寫名詞、方法原理、對標本的要求、儀器、試劑、操作步驟、線性范圍、計算公式、報告方法和單位、注意事項、參考值、臨床意義、參考文獻、編寫者、審校者、建立和使用日期等內容。

4．儀器設備：隨著經濟原發展，實驗室儀器設備得到更新換代，自動化儀器代替有操作，使精密度得到提高，這是發展的趨勢。但是儀器要有去操作、調試和保養，使儀器調和處于最佳狀態下運轉，才能取得最好的檢測結果。如果只知使用，無人過問保養工作，儀器處于不正常運轉狀態，將造成一大批報告的系統誤差，直接危害患者的字危，這種失誤將比人工操作更大。對實驗室量具有定時鑒定、調較、也不可忽視。

5．實驗室用水：水質的好壞直接影響試劑的質量，也影響檢測準確性和精密度。習慣上以制備方法來分，如蒸留水、去離子水、超純水等。這些并不能反映水的質量，吸能說明制備方法。統稱純水。在臨床實驗室使用的純水，嚴格地說仍是一種含一定阿質的不純水，但雜質的多少判別很大。美國臨床檢驗標準化委員會對等級純水的規定如下（見表23-1）。

表23-1 美國NCCLS等級水的規定

	Ⅰ級	Ⅱ級	Ⅲ級
微生物含量（CFU/ml）	<10	<10³	未定
Ph	未定	未定	5.0-8.0
(MΩ．cm)25℃	10	2.0	1.0
硅（SiO₂mg/L）	<0.05	<0.1	<1.0
微粒	0.2μm微孔膜過濾	未定	未定
有機物質	活性碳過濾	未定	未定

應根據實驗需要而采用不同級別的純水，NCCLS原則上規定實驗中只用Ⅰ級、Ⅱ級純水。Ⅲ級純水只用于玻璃器皿的洗滌，但器皿最后一次沖洗還要采用與試劑或實驗在求相同規格的純水。Ⅰ級純水用于要求干擾最少、準確度和精密度最高的實驗，如微量無素測定、酶活力測定、電介質測定和配制各種參比液。Ⅰ級純水應新鮮制備及時使用Ⅱ級純水用于大多數未定Ⅰ級用水的實驗。同樣Ⅱ級純水貯存期應盡量縮短，并防止在貯存中或運輸中受到化學物品或微生物的污染。Ⅲ級純水可用定性檢驗。一般純正水質量檢查側重在電阻礙率、可溶性硅和細菌含量，也可因不同要求加測專項檢驗。我國有注射用水標準，請參閱中華人同共和國藥典。

6．室內質量控制：系指一個實驗室內部對所有影響質量的各個節進行系統控制。目的是控制本試驗室常規工作的精密度，提高常規工作前后的一致性。室內質控走過從自我控制到現代化質控的兩個階段。前者受工作人員的責任感、工作經驗和來務知識抽制約，一般采用加入陰陽對照以觀察試劑是否失效或重復檢查的辦法。1950年Levey首先用冰凍血清隨常規工作一起做重復試驗，將現代工業質量管理上的某些理論應用到生化檢驗中，并設計一種質控圖，以發現日間和批間的變異衡量質控結果、決定能否發出該批報告，同是示斷完善質控物的穩定性，為室內質控提供了物質基礎。我國是從60年代末開始自制簡易質控血清，開始臨床化學的室內質控。1978年由衛生說臨床檢驗中心舉辦多期不習班，為全國培養了大批骨干，從此生化室內質量控制在各省迅速開展，為室間質量評價奠定了基礎近年來由于計算機技術的普及和發展，國內已開發了一些室內質控的軟件，可經很快地處理品大量的數據，并作出正確的評價。室內質控從臨床化學檢驗開始，以后擴大到微生物檢驗、免疫學檢驗、血液學檢驗、輸血學檢驗等各個領域。具體的室內控方法，將在各專業教材中詳細介紹，室內質控貴在堅持，重在不斷總結提高。

7．室內質量評價：70年代初國內有的單位參加了世界衛生組織的臨床化學室間質主活現。以后上海，北京相繼成批生產了凍干質控血清。80年代初由衛生部臨床檢驗中心正式組織全國性的臨床化學室間質量評價活動。現已擴展到細菌、免疫、血液和治療藥物監測等領域的全國性室間質評。同時各省也相繼成立了省臨床檢驗中心，組織基層空間質量評價活動從而把我國的醫學檢驗質量提高到一個水平。盡管如此，應該看到我；和國際先進水平相比，還存在著不小的差距，要靠大家提高質量意識，學習和提高質量管理方法，扎扎實實地做好室內質控，實事求是地參加者室間質評認真地研究反饋回來的住處信息，發現總是采取相應措施，使實驗室結果真正達到準確、可靠、及時、可比的要求。

室間質評的評分方法，各專業各項目之間也不相同，現介紹常用的評分方法如下。

（1）變異百分數（variation,V）

V=x (測定值)－靶值×100

根據變異百分數大小來評分，相對偏慶功越小，表示成績越好。

（2）變異指數分值（varianceindex score,VIS）

VIS=V（該項目變異百分數）/CCV（該項目選定變異百分數）×100

VIS分值勤<80屬成績優秀；80-150為可接受水平；VIS分值>150為不及格。總之，VIS分值越小成績越好。

（3）變異指數分值移動總均值（overallmean running variance index score,OMRVIS）：是取最近30個VIS的均值，這可反映該實驗室提高或下降的總趨勢。

（4）偏差指數（deviationindex ,DI）：先計算出均數及標準差，把超過2s 的結果除去后，重新計算出均數及標準數。

DI=測定值- m /s2

如DI≤0.5 為優秀；0.5<DI<1.0為良好；1<DI2為不合格。目前國內臨床血液學檢驗采用簡化的DI計算法。

DI（Hb）= 測定值-靶值 /靶值×100%/5%

DI(WBC)= 測定值-靶值 /靶值×100%/10%

DI(RLt)= 測定值-靶值 /靶值×100%/15%

DI(Reti)= 測定值-靶值 /靶值×100%/25%

（三）室內復核

復核報告是實驗室質控小組應進行的工作之一。每天負責檢查室內質控是否在允許的誤差范圍內，核對有無漏項，與臨床診斷有無矛盾如血尿素正常而肌酐異常、糖尿病患者血糖不高、黃疸待查患者血清膽紅素無異常等，一量發現問題，及時復查標本，把差錯消滅在發報告之前。檢查以后應加蓋制裁控章以示鄭重和負責。

國外有關部門還規定臨床實驗室要將有已檢查過的存放在負70攝氏度大冰閘內，3個月內隨接受有關部門抽樣復查，觀察結果是否一致。

（四）填發和登記報告

檢驗報告單是傳送信息的一種主要形式和文書，是臨床醫師診治患者的重要依據，從某種意義上講它還具有法律效力，也是檢驗工作人員辛勤勞動的成果。因此必須重視報告單直寫、簽發和登記。具體要求如下。

1．準確真實：這是填寫報告單的基本要求，不能有差錯，與日俱增不能作假報告。一定要實事求是。

2．簡潔易辨：報告內容簡明扼要一目瞭然、字體端正、陰陽清楚、凡加蓋圖章者要求字字明顯。凡書寫錯誤不得任意涂改，必須貼上白紙，重新正確填寫、并加蓋質控章或公章。凡熱敏紙找印的結果不能當正式報告貼在公驗單元上，因熱敏報告單上字跡會褪掉不利于保存。

3．報告規范：項目縮寫法定計量單位的使用，結果有將近數和最小量值均應符合規范。凡新開項目或不常用項目應有中英文及縮寫對照，并注明參考值。凡涉及陰陽性結果時，最好陽性圖章用紅印油。陰性圖章用藍印油，以示區別。

4．填寫全面：報告單上各項必須逐項填寫不論臨床醫師或實驗室工作人員均應遵守。注意標本采集，收到標本及簽發報告的日期和時間。急癥報告單還要求記錄電話報告時間和受話人的姓名、以明確責任。

實驗室必須有各種分類結果記錄本，要求保存5年不但可用隨時查詢需要而全是回顧性資料分析的依據。有條件單位還可建立住院病人個有檢測結果登記卡。以便了解前后結果。目前國內臨床實驗室已開始電腦管理網絡化，儀器與計算機聯接。臨床隨時通過聯機網絡檢索查詢報告，了解病人某項目結果動態趨勢分析圖，隨時觀察實驗室質控記錄與圖表。還可以進行各種統計，大大提高實驗定管理效率。