呼吸病學/肺炎

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肺炎(pneumonia)是肺實質的炎癥，可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見病，我國每年約有250萬例肺炎發生，12.5萬人因肺炎死亡，在各種致死病因中居第5位。老年或機體免疫力低下者（用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮、艾滋病、或久病體衰者）伴發肺炎時，病死率尤高。

正常的呼吸道防御機制（支氣管內纖毛運載系統、肺泡內的吞噬細胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道無菌。許多因素可以損傷這些防御功能和人體免疫力，致使病原菌到達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內有纖維蛋白滲出和細胞浸潤。臨床上有發熱、心悸、氣促、肺浸潤、炎癥體征和某些X線表現。氣體交換亦受到不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌和革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可以恢復其原來的結構和功能。

肺炎可按病因和解剖加以分類。按病因分類更有利于選用合適的抗生素或化學藥物進行治療。臨床診斷時亦可將兩種分類結合起來。

一、病因分類

從痰液或經纖支鏡刷取物以及支氣管灌洗液的鏡檢和病原體培養，活檢肺組織以及血清學檢查等有助于辨明感染的病原體。

（一）細菌性肺炎

1.需氧革蘭染色陽性球菌，如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。

2．需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。

3．厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

（二）病毒性肺炎　如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。

（三）支原體肺炎　由肺炎支氣體引起。

（四）真菌性肺炎　如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。

（五）其他病原體所致肺炎　如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（如鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（如卡氐肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機體免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴發肺部卡氏肺包子蟲、軍團菌、鳥形分支桿菌、結核菌、弓形體等感染。

在上述眾多病因中，細菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多數（90％）為肺炎球菌；近二三十年來，由于抗生素廣泛應用，致病菌發生很大變化，但仍以肺炎球菌為主（約40％），其余還有金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌。在非細胞感染中，病毒性、支原體肺炎很常見，后者約占成人肺炎的20％，在密集人群中可高達50％。近年來肺真菌病發病率亦逐漸上升，如白色念珠菌、曲菌等。

在醫院內感染所致細菌性肺炎中，肺炎球菌約占30％，金黃色葡萄球菌占10％，而需氧革蘭染色陰性桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等）則增至約50％，其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往較少報道的病原體（如軍團菌、卡氏肺孢子蟲、衣原體等）相繼出現，一些非致病菌也在適宜條件下成為機會致病菌。住院病人多數免疫功能低下，加以使用抗癌藥物、免疫抑制劑等，以及多種醫源性因素（如留置各種導管、輔助呼吸、霧化吸入等的污染）和抗生素的不恰當使用，以致病原體更趨復雜多變。革蘭染色陰性桿菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年及重危患者尤為難治。住院病人有的已有嚴重創傷、多臟器衰竭、營養不良和酸堿及電解質平衡紊亂，故診治肺炎的同時還要全面兼顧，采取綜合措施。

物理化學和過敏因素亦可引起肺炎。放射線可以損傷肺組織，表現為炎性反應，接受劑量愈大（超過20Gy），放射性肺炎程度愈嚴重，可以發生肺廣泛纖維化。吸入化學物質，包括刺激性氣體和液體，可以發生支氣管及肺損傷，嚴重的化學性肺炎可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。機體對某些過敏原（外界侵入時、感染性的或自身免疫性的）發生變態反應或異常免疫反應，肺部形成嗜酸性粒細胞浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細胞增多，伴有輕或重的呼吸系統癥狀。

本章著重介紹臨床較常風的由細菌、支原體和真菌所引起的肺炎。

二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎　病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發生炎變。典型病例表現為肺實變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結核菌，以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，容易形成空洞。

2、小葉性（支氣管性）肺炎　病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內有分泌物，故常聞及濕啰音，無實變的體征和X線征象。由于下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。

3．間質性肺炎　以肺間質為主的炎癥，可由細菌或病毒引起，多并發于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累，有肺泡壁增生和間質水腫。由于病變在肺的間質，故呼吸道癥狀輕，異常體征也不多。X線表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間有許多小片肺不張陰影。

幾種常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用見表2-7-1。

表2-7-1 常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用

致病菌	癥狀、體征	X線征象	首選抗生素	其它選擇
肺炎球菌	急起病、寒戰高熱銹色痰、胸痛、肺實變體征	肺葉或肺段實變，無空洞	青霉素G	紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環丙沙星）
葡萄球菌	急起病寒戰高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯	肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊	耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙類	青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、優立新、多粘菌素B、奧格門丁
克雷白桿菌	急起病、寒戰高熱全身衰弱、痰稠，可轉紅色、膠胨狀	肺小葉實變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜	氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林）	二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優立新
綠膿桿菌	院內感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色	彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫	同上	頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸桿菌	原有慢性病、發熱膿痰、呼吸困難	支氣管肺炎膿腔、膿胸	同上	氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素
流感桿菌	似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭	支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞	氨芐西林	阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁
軍團菌	高熱、肌痛、相對緩脈	下葉斑片狀浸潤、進展迅速、無空洞	紅霉素	利福平、四環素、SMZ-TMP、多西環素
厭氧菌	吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯	支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發性肺膿腫	青霉素G	克林霉素、甲硝唑、優立新、奧格門丁
支原體	緩起病、可小流行、發熱、乏力、肌痛	下葉間質性、支氣管肺炎，3-4周自行消散	紅霉素	四環素族
念珠菌、曲菌	久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰	兩肺中下野紋理加深、空洞內可有曲菌球	氟康唑、兩性霉素B	氟胞嘧啶、酮康唑