呼吸病學/彌散性肺間質疾病
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彌散性肺間質疾病（diffuse intersticial lung disease）是一組不同類型的非特異性的，侵犯肺泡壁及肺泡周圍組織的疾病，有百余種，大多數病因不明，發病機制不清，發病隱襲，呈慢性過程，偶可見急性發病。本組疾病的病變主要發生于肺間質，不僅限于肺泡壁，還包含肺泡上皮細胞、肺泡毛細血管內皮細胞，亦波及細支氣管。其主要病理改變為肺間質纖維化，使肺順應性降低，肺容量減少，呈限制性通氣和彌散功能障礙。還因細支氣管的炎變，以及肺小血管的閉塞，引起通氣與血流比例失調所致的換氣功能障礙性缺氧，患者出現慢性進行性呼吸困難，最終發生呼吸衰竭。
【肺間質的概念】
肺實質是指各級支氣管和肺泡結構，病理變化主要在肺泡和支氣管內，如炎癥、肺水腫等。
肺間質主要由肺泡、肺毛細血管和間質腔三部分組成（圖2-10-1）。電鏡下肺泡由兩種不同的肺泡細胞組成。Ⅰ型細胞體形扁薄，是肺泡壁的主要結構細胞，占95％，起支撐肺泡的機械作用。Ⅱ型細胞占5％，其功能為合成、貯存和分泌肺泡表面物質，有降低肺泡表面張力，保持肺泡的大小相對穩定，不萎陷。相鄰肺泡之間的空隙稱間質腔。腔內有毛細血管及淋巴管分布。肺毛細血管內壁表面有內皮細胞，其上為基膜層。內皮細胞之間的連接較疏松，毗連處有寬狹不均的空隙，平均在4-5nm，最寬處可達20nm，血管內液體或一些蛋白質顆粒可由此通過，進入間質腔內。毛細血管在間質腔內緊貼肺泡壁，其間有間質薄層腔，保證血液和氣體相隔最小距離和最高換氣效率。而厚層腔則用于間質液儲存和血管-間質腔-肺泡之間水液移動的調節。在間質腔分布的淋巴終末端，可到達肺泡周圍肺毛細血管網絡空隙，吸引間質腔內多余水液和蛋白質顆粒，維持間質腔儲水量在一定水平，防止間質或肺泡水腫。
圖2-10-1 胞泡－毛細血管膜解剖結構示意圖
【發病機制】
彌散性肺間質疾病確切的發病機制尚未完全闡明，但不同病種的肺間質纖維化改變都從肺泡炎開始，在發展和修復過程中導致肺纖維化的傾向有共同之處。
正常肺泡表面覆蓋或散布著各種免疫細胞，包括肺泡巨噬細胞、間質內的單核細胞、淋巴細胞和炎癥細胞，如中性粒細胞和嗜酸粒細胞。非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細胞總數為每毫升（0.2-0.5）×104個，其中肺泡巨噬細胞占85％－90％，淋巴細胞占10％－15％，中性粒細胞和嗜酸粒細胞僅占1％以下。
間質性肺纖維化肺泡炎可按肺泡內炎性和免疫效應細胞的比例不同分為兩種類型。
巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型，可稱為中性粒細胞型肺泡炎。中性粒細胞增多，巨噬細胞稍減少，但仍占多數。屬本型的病變有特發性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質纖維化、石棉肺和組織細胞增多癥X等。
巨噬細胞-淋巴細胞型,即稱淋巴細胞型肺泡炎。淋巴細胞增多，巨噬細胞稍減少。如肺結節病、過敏性肺炎和鈹中毒等。
肺泡炎性和免疫細胞分泌遞質，在引起肺間質纖維化的發病上起重要作用。活化的肺泡巨噬細胞釋放的中性粒細胞趨化因子、纖維結合蛋白、肺泡巨噬細胞源性生長因子、血小板衍生長因子及多種遞質、活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞抑制移行因子、白細胞介素-Ⅱ；中性粒細胞分泌膠原酶、彈性硬蛋白酶、反應性氧化代謝產物。
肺實質細胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎性和免疫細胞系統的間接作用而發生急性肺泡炎。在特發性肺纖維化，活化的巨噬細胞釋出中性粒細胞趨化因子，吸引中性粒細胞至下呼吸道。同時還釋放纖維結合蛋白，吸引成纖維細胞至肺泡壁的發炎部位，促使成纖維細胞增生；而在結節病，活化T淋巴細胞分泌白細胞介素-Ⅱ，使淋巴細胞數量增多，釋放單核細胞趨化因子，吸引和激活單核細胞，引起肉芽形成。
在肺泡炎癥階段，如去除致病因素，或接受治療，其病變可以逆轉；當急性肺泡炎轉為慢性，中性粒細胞分泌膠原酶和彈性硬蛋白酶，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，影響病變的可逆性；如病變進行性加重，間質內膠原組織紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生，肺泡壁破壞，形成囊性纖維化，被破壞的肺泡壁不可復原；病變再進一步發展為肺泡結構完全損害，形成廣泛無功能的蜂窩狀的囊性纖維化改變。
【分類】
本組疾病雖然類型不一，但其臨床癥狀和胸部X線有相似的表現，并有一致病理和病理生理改變?，F已知多種疾病都可以侵犯肺間質，可為原發病，亦可以是多臟器損害的一部分，故其分類較困難。近年來一般將本疾病按已知病因和病因不明者分為兩大類，見表2-10-1
表2-10-1 慢性間質性肺病的分類
| 病因已明 | 病因未明 |
| 吸入無機粉塵 二氧化碳、石棉、滑石、鈹、煤、鋁、錫、鋇、鐵 吸入有機粉塵 霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病 放射線損傷 微生物感染 病毒、細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病 藥物 細胞毒化療藥物 癌性淋巴管炎 |
特發性肺纖維化 脫屑性間質性肺炎 膠原-血管疾病 系統紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊椎炎、多發性肌炎-皮肌炎、干燥綜合征 結節病 組織細胞增多癥X 肺-腎出血綜合征 特發性肺含鐵血黃素沉著癥 Wegener肉芽腫 慢性嗜酸粒細胞肺炎 肺泡蛋白沉著癥 遺傳性肺纖維化 結節性硬化癥、 神經纖維瘤 肺血管床間質性肺病 原發性肺動脈高壓 |
【診斷】
雖間質性肺病的診斷技術近十年來有長足的進步，仍應結合臨床病史等作綜合性的各項診斷檢查。
一、胸部影像學檢查
早期肺泡炎在X線胸片為磨玻璃樣陰影，但常易被忽略。病變進一步發展，呈現廣泛散在斑點、結節狀陰影，有的為網狀和網狀結節狀陰影，嚴重者出現峰窩肺。近年來高分辨和放大CT影像，對于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價值。
二、呼吸功能檢查
間質性肺疾患常為限制性通氣功能障礙，如肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進展而減低。第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞。間質纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應性差，中晚期出現通氣與血流比例失調，因而出現低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥。多數學者證實間質性肺病在X線影像未出現異常之前，即有彌散功能降低和運動負荷時發生低氧血癥。肺功能檢查對評價呼吸功能損害的性質和程度，以及治療效果有幫助。
三、血液檢查
許多患者血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關聯。對血清免疫復合體的檢查，如血清血管緊張素轉化酶的檢查對某些疾病診斷可提供參考。
四、支氣管肺泡灌洗
一般應用纖支鏡對右肺中葉或左肺舌葉進行生理鹽水局部灌洗，收集下呼吸道及肺泡表面液層及內含效應細胞、釋放遞質或其它與肺泡炎有關物質，可對局部炎癥和免疫情況作出判斷，為診斷、鑒別診斷和治療提供有價值的參考資料。間質性肺病患者的效應細胞總數可達正常的2-3倍，細胞類型的比例亦根據病種不同而異，如結節病時T淋巴細胞增加；特發性肺纖維化則中性粒細胞占多數。液性成份變化對研究局部炎癥發生機理及致纖維化有一定意義。
五、肺活檢
近年來采用經纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標本進行病理檢查，可獲得診斷。不能確診時，可作局部性開胸，在直視下有選擇地摘取較大的肺組織，對病理診斷更有幫助。如有淋巴結或其他臟器受累，亦可進行淋巴結活檢，以驗證肺活檢的診斷或提供病因診斷。
六、放射性核素掃描
用67鎵核素技術檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達90％，但特異性較低。本方法系無創傷性，結合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發現及療效考核有一定價值。
以下就一些彌散性肺間質疾病作扼要介紹，從中可看出這組疾病各有關病理、臨床表現、治療和預后等的共性和個性。
 肺結核 | 特發性肺纖維化  |
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