醫(yī)學(xué)心理學(xué)/透析及腎移植病人的心理問(wèn)題
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腎移植和血液透析作為一種成功的治療手段，挽救了不少腎功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或人隊(duì)臟器來(lái)維持生命，也給病人帶來(lái)心理上的問(wèn)題。
一、透析病人的心理
（一）心理表現(xiàn)
1．矛盾心理健康與疾病的矛盾，生存與死亡的矛盾是透析病人面臨的現(xiàn)實(shí)。因?qū)嵅煌肝鰧?duì)患者來(lái)說(shuō)意味著死亡；有透析機(jī)器的支持，就可以象正常人一樣地生活。
2．人格解體由于對(duì)人工腎的依賴，有的病人覺(jué)得自己是一個(gè)支離破碎、不完整的機(jī)體；有的病人無(wú)意識(shí)地認(rèn)為自己已經(jīng)機(jī)器化，成為人工腎的一部分；或者將機(jī)器人格化為自身的一部分。
3．抑郁 是透析病人最常見(jiàn)的心理反應(yīng)。美國(guó)對(duì)127個(gè)透件治療中心的3478名病人的三年隨訪調(diào)查表明，有20人（0.63％）自殺；22人主動(dòng)停止治療而死，兩者相加約1.3％，遠(yuǎn)大于正常人群中的自殺死亡率（0.01％），還有117名病人因不遵守醫(yī)囑，未執(zhí)行治療計(jì)劃而致死，加上這一項(xiàng)，使死亡率上升到4.6％，另外，還有17人自殺未遂，4人死于意外事故，107人曾發(fā)生過(guò)意外，但未造成嚴(yán)重后果。以上情況說(shuō)明，人工腎所致抑郁的后果的嚴(yán)重性。Collin等也報(bào)道，透析病人的自殺率為年齡、性別相同的非透析人群的5-20倍。心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，透析病人的抑郁癥評(píng)分與精神病病人相似。
病人的抑郁是“喪失”的后果。如腎功能喪失、家庭穩(wěn)定喪失、經(jīng)濟(jì)保障及生命安全感受到威脅，表現(xiàn)為自暴自棄、不遵醫(yī)囑、不按規(guī)定食譜進(jìn)餐，一旦出現(xiàn)病人拒絕透析，往往就是自殺的先兆，應(yīng)積極進(jìn)行抗抑郁治療。
4．上海中山醫(yī)院對(duì)透析及腎移植前病人的心理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有三種類型：①過(guò)高要求；②自命不凡；③猜疑。
（二）心理適應(yīng)過(guò)程
病人對(duì)透析的適應(yīng)過(guò)程是逐漸的。Kimpell（1981）將其歸為四期：
1．第一期（中毒期）病人處于嚴(yán)重中毒狀態(tài)。表現(xiàn)為疲勞、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情緒不穩(wěn)定，這是由于尿毒癥的各種代謝紊亂所引起。
2．第二期（蜜月期） 第一次透析后發(fā)生，可持續(xù)1～3周。在此期間，由于血液尿素氮降低，電解質(zhì)紊亂的改善而達(dá)到生理平衡。精神方面，淡漠減輕，健康感覺(jué)增加，有時(shí)呈欣快狀態(tài)。隨著病人察覺(jué)到這是透析疚并逐漸調(diào)整其社會(huì)及職業(yè)活動(dòng)時(shí)，此期即告終止，在此期間可有暫時(shí)焦慮發(fā)作。
3．第三期（平衡期）病人對(duì)透析的迷戀消失，不現(xiàn)實(shí)的是勇氣減退。約在第3周到第3個(gè)月期間發(fā)生。病人軀體衰弱，常有焦慮、有時(shí)抑郁，存在著對(duì)機(jī)器依賴及對(duì)人（醫(yī)生）依賴的矛盾沖突。體驗(yàn)到與透析有關(guān)的嘔吐發(fā)作與頭痛。意識(shí)方面有明顯而迅速的改變，即病人從相對(duì)冷漠轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨染韬途洌@是電解質(zhì)紊亂糾正所致，腦電圖也轉(zhuǎn)為正常。這種改變易被忽視。
4．第四期（適應(yīng)期） 發(fā)生于第3～6月期間。部分病人出現(xiàn)適應(yīng)，此時(shí)出現(xiàn)的障礙是生存而不死亡所致。多數(shù)病人有性功能障礙。因?yàn)樗麄兂０涯蚵放c生殖系統(tǒng)的功能相聯(lián)系。
二、腎移植病人的心理
腎移植病人的不良心理反應(yīng)率約為1／3，主要是焦慮與抑郁，嚴(yán)重的也可出現(xiàn)自殺。甚至在術(shù)后一年，社會(huì)心理適應(yīng)不良者仍可達(dá)20％以上，若移植腎的供體是活著的親屬時(shí)，不良反應(yīng)率高，有的報(bào)道可達(dá)57％；而供體為死者時(shí)，不良反應(yīng)率約31％。這種現(xiàn)象值得進(jìn)一步研究。
（一）器官移植的心理反應(yīng)
主要是對(duì)植入的心理排斥和心理同化（Kempf，1969）。
1．心理排斥 多見(jiàn)于術(shù)后初期，病人對(duì)移植器官有“異物”感，從主觀上的機(jī)能不協(xié)調(diào)感覺(jué)到為生命擔(dān)憂而恐懼不安；有時(shí)排斥心理來(lái)源于人際關(guān)系矛盾；即供體與受體個(gè)人間的矛盾。曾報(bào)道一例腎移植后情況良好的病人，在三月后突然獲悉移植腎來(lái)自其來(lái)平時(shí)深惡痛絕的親屬，自此病人陷入很深的抑郁，隨之腎功能不佳，腎衰竭而死。有的病人對(duì)移植腎有壓惡感或有自罪感（靠別人的器官生存）。
臨床觀察表明，心理排斥與生物排斥有關(guān)。但心理生理中介機(jī)制不明，從現(xiàn)代觀點(diǎn)來(lái)看，可能是通過(guò)心理免疫系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
2.心理同化 病人喜歡打聽(tīng)供體的情況，甚至在康復(fù)后仍想方設(shè)法詳細(xì)了解，并因之發(fā)生心理的改變。如移植男性腎的女患者有男性化，移植女性腎的男患者有女性化表現(xiàn)。曾報(bào)道一例豪放爽朗、不拘小節(jié)的男青年，因車(chē)禍兩側(cè)腎切除后，移植了一位女性文科大學(xué)生的腎臟。病人得知后，在日常生活中，時(shí)時(shí)處處以文科女大學(xué)生的要求約束自己，變得溫文爾雅，彬彬有禮，與移植前判若兩人。
（二）心理反應(yīng)的原因
尾崎（1987）將影響腎移植病人精神癥狀的各種因素歸納為三類:①直接起因是由排斥反應(yīng)與病前性格相結(jié)合所致；②軀體因素是由透析、尿毒癥和藥物所致；③心理因素包括供體的選擇，ICU的管理以及對(duì)移植腎的心理相容過(guò)程。
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