醫學心理學/心理應激
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一、應激過程的概念
應激及其對個體的健康狀態、醫療保健人員及其他職業群體的效應已經成為一個舉世矚目的問題。自從Selye（1956）提出“應激”這一概念以來，這個問題吸引了醫學、心理學、生理學、社會學及其他廣泛學科的注意。
（一）應激的一般概念
目前，應激尚無統一的要領。一方面，因研究者的興趣和學科領域而認識有所不同；另一方面，現有的應激要領還不足以解釋心理社會應激原如何影響體內的生理反應。
“應激”一詞的原意是指一個系統在外力作用下，竭盡全力對抗時的超負荷過程，Selye將這個詞引入到生物和醫學領域，并根據對其本質認識的發展而不斷對它進行修正、補充和擴大。當前，在醫學心理學領域中，應激的含義可概括為三大類：
1．應激是一種刺激物 這是把人類的應激與物理學的上定義等同起來。即金屬能承受一量的“應力”（Stress）。當應力超過其閾值或“屈服點”（yield point）時就引起永久性損害。人也具有承受應激的限度，超過它也會產生不良后果。
2．應激是一種反應 應激是對不良刺激或應激情境的反應。這是由Selye（1956）的定義發展而來。他認為應激是一種機體對環境需求的反應，是機體固有的，具有保護性和適應性功能防衛反應，從而提出了包含三個反應階段（警戒期、阻抗期、衰竭期）的一般適應綜合征學說。
3．應激是一種察覺到的威脅 這是Lazarus（1976）綜合了刺激與反應兩種學說的要點而提出的。他指出，應激發生于個體處在無法應對或調節的需求之時。它的發生并不伴隨于特定的刺激或特定的反應，而發生于個體察覺或估價一種有威脅的情境之時。這種估價來自對環境需求的情境以及個體處理這些需求的能力（或應對機制，coping mechanism）的評價。這種說法，可以解釋對應激性刺激（應激原）作出反應的個體差異，該理論認為，個體對情境的察覺和估價是關鍵因素。
（二）應激的定義
應激是個體“察覺”環境刺激對生理、心理及社會系統過重負擔時的整體現象，所引起的反應可以是適應或適應不良的。這個定義是從Selye及Lazarus兩位著名應激研究者的工作中歸納而得。他們兩人都強調羊定應激原是正性還是負性的認知過程的重要性。至于喚起機體產生保護性機制成適應不良反應的刺激本質還不清楚。
二、應激過程的模式
為了便于理解，根據近年來幾家學者的見解歸納出應激過程的模式如圖5-1。此模式表明，一個應激過程可以區分為四個部分；輸入、中介、反應、結果。而以認知評價為主的心理中介為關鍵部分。
圖5-1 應激處理過程的心理模式（據Claus改畫）
以下就輸入、中介機制、反應三個部分進行討論。
（一）輸入部分――心理應激原
心理應激原是指環境對個體提出的各種需求。經個體認知評價后可以引起心理及/或生理反應的刺激或情緒。可分為四類：
1．軀體性應激原 指直接作用于軀體的理化與生物學刺激物，是Selye早年提出的生理應激原，最初只是把這些刺激物看作是引起生理反應的因素。現在則認為刺激物可導致心理反應。
2．心理性應激原 包括人際關系的沖突。個體的強烈需求或過高期望、能力不足或認知障礙等。
3．社會性應激原 可以概括為兩大類“
（1）客觀的社會學指標：指經濟、職業、婚姻、年齡、受教育水平等差異。
（2）社會變動性與社會地位的不合適：包括世代間的變動（親代與子代的社會環境變異）；上述社會學指標的變遷；個人的社會化程度、社會交往、生活、工作的變化；重大的社會政治、經濟的變動等。
4．文化性應激原 這是指因評議、風俗、習慣、生活方式、宗教信仰等引起應激的刺激或情境。如遷居異國他鄉；語言環境改變等“文化性遷移”。
醫學心理學中常用“心理社會因素”（psychosocial factor）一詞來泛指心理應激原。為了進行研究，不少學者致力于對心理社會因素客觀評定的探索。Meyer首先研究出一種稱為“生活大事表”的診斷工具，用以記錄病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，發現兩者有一定聯系.
Holmes及Rahe在Meyer表的基礎上作了補充修訂，提出了可供客觀定量評定的“社會重新適應評定量表”共43個項目，以生活變化單位計量。我國鄭延年、楊德森（1983），張明園等（1987）先后編制了適合國情的生活事件量表。
專欄5-1 社會重新適應評定量表
流行病學的研究指出，心理緊張刺激與高血壓癥、潰瘍病、腦血管意外、心肌梗塞、糖尿病、癌癥等發病率的增高有一定的關系。美國華盛頓大學醫院精神病學家Holmes等對5000多人進行社會調查，把人類社會生活中遭受到的生活危機（life crisis）歸納并劃分等級，編制了一張生活事件心理應激評定表（表5-1）。該評定表列出了43種生活變化事件，并以生活變化單位（life change units,LCU），為指標加以評分。他們在一組研究中發現LCU與10年內的重大健康變化有關。在中等
表5-1 生活變化單位計算
| 變化事件 | LCU | 變化事件 | LCU |
| 1.配偶死亡 | 100 | 23.子女離家 | 29 |
| 2.離婚 | 73 | 24.姻親糾紛 | 29 |
| 3.夫婦分居 | 65 | 25.個人取得顯著成就 | 28 |
| 4.坐牢 | 63 | 26.配偶參加或停止工作 | 26 |
| 5.親密家庭成員喪亡 | 63 | 27.入學或畢業 | 26 |
| 6.個人受傷或患病 | 53 | 28.生活條件變化 | 25 |
| 7.結婚 | 50 | 29.個人習慣的改變(如衣著、習俗 | 24 |
| 8.被解雇 | 47 | 交際等) | |
| 9.復婚 | 45 | 30.與上級矛盾 | 23 |
| 10.退休 | 45 | 31.工作時間或條件的變化 | 20 |
| 11.家庭成員健康變化 | 44 | 32.遷居 | 20 |
| 12.妊娠 | 40 | 33.轉學 | 20 |
| 13.性功能障礙 | 39 | 34.消遣娛樂的變化 | 19 |
| 14.增加新的家庭成員(如出生、過繼、老人遷入） | 39 | 35.宗教活動的變化(遠多于或少于正常) | 19 |
| 15.業務上的再調整 | 39 | 36.社會活動的變化 | 18 |
| 16.經濟狀態的變化 | 38 | 37.少量負債 | 17 |
| 17.好友喪亡 | 37 | 38.睡眠習慣變異 | 16 |
| 18.改行 | 36 | 39.生活在一起的家庭人數變化 | 15 |
| 19.夫妻多次吵架 | 35 | 40.飲食習慣變異 | 15 |
| 20.中等負債 | 31 | 41.休假 | 13 |
| 21.取消贖回抵押品 | 30 | 42.圣誕節 | 12 |
| 22.所擔負工作責任方面的變化 | 29 | 43.微小的違法行為(如違章穿馬路) | 11 |
(轉引自GP.Paychology and Medicine,1981)
生活變故的人群中，37％有重大的健康變化；有重大生活變故者中，70％呈現重大健康變化。Holmes等提出，LCU一年累計超過300，則預示今后2年內將有重大的病患；后來又進一步提出，若一年LCU不超過150，來年可能是平安；LCU為150～300，則有50％的可能性來年患病；LCU超過300，來年患病的可能性達70％。1976年他們報道。從回顧性和前瞻性調查表晨，心臟病猝死、心肌梗塞、結核病、白血病、糖尿病、多發性硬化等與LCU升高有明顯關系。一般變為伴心理上喪失感（feeling of loss）的心理刺激，對于健康的危害最大。這種喪失感可以是具體的事或物，例如親人死亡等；也可以是抽象的喪失感，例如工作的失敗等。其中，尤以親人（如配偶）喪亡的影響最大。有些研究工作者指出，喪失或親人的喪亡能引起個體一種絕望無援（helplessness），束手無策）的情緒反應，此時個體不能從心理學和生物學上來應付環境的需求。在這一方面，已經作了許多調查研究。如有人對新近居喪的903名男性作了6年的追蹤觀察，并與年齡、性別相仿的對照組進行比較。結果表明，居喪的第一年對健康的影響最大，其死亡率為對照組的12倍，而第二、三年的影響已不甚顯著。另有研究發現，中年喪偶者與同年齡組相比，對健康的影響更為明顯。有一調查還發現，不僅是配偶死亡，而且子女或其它近親的死亡對也有相當大的影響，一年內的死亡率為對照組的5倍。當然這此生活變故對于不同個體的影響不會是等同的。
（二）中介機制
刺激轉變為反應需要有中介機制，包括心理中介與生理中介兩種。
1．心理中介機制――察覺或認知評價是決定個體對環境刺激是否引起防衛和抵抗的關鍵。在心理學中，它們都涉及對信息處理的智力水平。這個水平既取決于氣候、飲食、藥物、家庭關系及及特異環境等外部條件，也受遺傳、既往經歷等內在因素的影響。
每個人都以自身的不同方式來察覺環境刺激，這就是各人對同一應激原會引起不同反應的原因。Selye（1975）認為這也是幾種不同型式的環境刺激引起同樣的一般適應綜合征或成套生理反應的原因。
Selye將個體對應激的認知評價分為兩種：①積極的應激（eustress）；②消極的應激（distress）。積極的應激給人以力量并提高個體識別與作業的能力；消極的應激則耗費能量儲備，并以維護和防衛的形式增加機體系統的負擔。Selye把維持生命的能量儲備稱為“適應能”（adaptive energy）。消極的、適應不良的應激反應最終將使這種生理意義上有限度的適應能耗盡而導致死亡。
2．生理中介因素――目前，對“觀念的”心理社會因素如何轉變為“物質的”生理反應的關鍵部位及詳細機制尚未完全明了。但是，現有的生理學研究已經在腦與行為、心理－神經-內分泌－免疫等領域累積了不少資料。
（1）腦與行為：在這個領域里，新皮層與古皮層的聯系：大腦的情緒結構――邊緣系統，下丘腦等方面積累的資料有助于了解生理機制。①感覺皮層－邊緣系統聯系:感覺信息通這種聯系將“外部世界”與邊緣系統主管的情緒與內驅力的“內部世界”相互溝通；已發現從枕葉發出的視覺聯合纖維向前經中、下顳回到達顳極，再回到杏仁核。杏仁核被認為是感覺皮層及下丘腦之間的閘門或交換站。②額葉－皮層系統聯系；運動前區與額前區是大腦皮層了聯合區之一，運動前區參與不同感覺通道傳入的信息的整合來決定行為。額前區參與運動活動中的動機性準備。另外，眶內側及背外側前額區與下丘腦及腦干有雙向聯系。因此，額葉不僅能監控而且還能調制腦干的植物性神經活動。③邊緣系統－新皮層聯系：邊緣系統的內側顳葉有直接（經鉤束）及間接（經丘腦背內側核）兩條徑路到達前額區；海馬及杏仁核有彌散性的投射系統到達新皮質；邊緣前腦區的神經元變性可致Alzheimer氏癡呆。④下丘腦：多種核團組成，是高級中樞植物性神經功能的最后公路,并對垂體起調節作用，還有許多結構參與內驅力的表達及生理是穩態維持，它是心理－內分泌、心理－免疫機制的核心結構。
（2）心理－神經－內分泌系統：肽類激素、單胺類遞質與肽類在突角前末梢的共存以及它們對復雜行為可產生長期影響等事實促進了心理－神經－內分泌學說的發展。抑郁可以伴有多種神經－內分泌異常，如：①皮質醇增加并失去正常的晝夜節律變化；②削弱生長激素對胰島索引起的低血糖的反應；③使促甲狀腺素（TSH）對促甲狀腺素釋放激素（TRH）的反應鈍化。另外，精神疾病時內分泌功能也有變化。
（3）心理－神經－免疫系統：中樞神經系統、行為及免疫系統之間密切相關。現已知道，環境因素可影響免疫功能。除了免疫功能可形成條件反射以及一些與免疫有關的疾病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡及癌癥等可受心理社會應激影響的宏觀研究外，近年來在心理與免疫的微觀研究上也對心理影響免疫系統的徑路有所突破。一方面神經系統作用于胸腺、淋巴結、骨髓、脾臟等免疫器官，通過去甲腎上腺素、5-羥色胺等遞質作用于免疫細胞上的受體；另一方面，下丘腦通過促皮質激素釋放因子（CRF）使垂體釋放ACTH并伴隨β－內啡肽的分泌。ACTH、內啡肽均可通過淋巴細胞表面的受體發揮作用；ACTH還可通過皮質醇影響免疫功能。應激引起的交感－腎上腺系統興奮可以伴有幾茶酚胺及阿片樣物質的釋放而作用于淋巴細胞受體。
免疫系統在上述體液因素作用下可以釋放免疫反應性（ir）激素。如irACTH內啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通過它們又將免疫細胞的信息反饋到中樞神經系統，構成了神經內分泌系統與免疫系統的調節環路（圖5-2）。
圖5-2 應激的心理及生理中介機制
（三）應激反應
當個體經認知評價而察覺到應激原的威脅后，就會引起心理與生理的變化。這種反應是應激的表現形式，也是其客觀測量的指標。
1．應激引起的心理反應。可分兩類：一是及的心理反應；另一是消極的心理反應。積極的心理反應是指適度的皮層喚醒水平和情緒喚起；注意力集中；積極的思維和動機的調整。這種反應有利于機體對傳入信息的正確認知評價、應對策略的抉擇和應對能力的發揮。消極的心理反應是指過度喚醒（焦慮）、緊張；過份的情緒喚起（激動）或低落（抑郁）；認知能力降低；自我要概念不清等。這類反應妨礙個體正確地評價現實情境、選擇應對策略和正常應對能力的發揮。
應激的心理反應可以分期。進入時相的順序及每一時相的持續時間和臨床表現都有較大的變動性。影響變動的因素有：事件發生前對應激程度及持續時間的預期、個人經歷及性格類型等。一般的順序是：驚叫、否認、侵入、不斷修正、結束。臨床上最常見的是否認與侵入兩個時相，其余時相可以不出現或不明顯，時相順序也可以變換。這種應激時相的劃分在急性應激下較為明顯，在慢性應激時則不太明顯。對應激的反應并不一定都屬異常，只是在反應過度時才屬病理性的（圖5-3）。
圖5-3應激狀態的時相（Horowitz,1981）
驚叫常發生于未曾預料的事件信息的突然沖擊時，可表現為哭泣、尖叫或昏倒。否認則是情緒麻木、概念回避及行為束縛相結合的時相。情緒麻木是缺乏正常對刺激作出反應的感覺；概念回避是有意不涉及應激情境的概念，行為束縛是個體活動范圍變窄，表現為專心致志地從事一般的重復動作而不顧周圍。侵入是應激性事件的直接或信號性行為以及自發的觀念性或情感性折磨再現。包括有關應激事件的夢魘、反復的自發印象，或由其他事件而派生的吃驚反應。不斷修正是機體動員應對機制適應的過程，若應對成功就進入結束，如受阻或未獲成功則可能轉入病態。
2．應激引起的生理反應：Cannon從動物在緊急事件而前表現出的“搏斗或逃跑”（fight offlight）反應中發現，這種機制涉及同化（副交感，膽鹼能）功能的抑制和異化（交感，腎上腺能）功能的激活。這兩個過程的結合保證了動物在遭遇緊急情況時能量的需要，從而提出了交感－腎上腺髓質系統在應付劇變時“移緩濟急”的生理原則，與此有關的各種內臟及軀體活動變化都遵循這一原則。
Seyle的一般適應綜合征學說則偏重于垂體－腎上腺皮質軸的作用。
目前認為，心理應激的神經內分泌后果是因人而異的（與所處情境、社會角色、群體中的地位相關），因害怕喪失控是產生的“戰斗－逃跑”的起動與杏仁核有關；而受到與群體隔離或行動受挫而致抑郁時，可能與海馬及腎上腺皮質機能有關（圖5-4）。
圖5-4 心理應激引起的神經內分泌后果
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