醫(yī)學(xué)影像學(xué)/膽的X線診斷
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（一）X線檢查方法 分普通和造影檢查。
1.普通檢查 右上腹平片或可顯示含鈣結(jié)石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁（膽汁中含有高濃度碳酸鈣，膽汁成乳狀）和膽道積氣等。有時(shí)膽囊擴(kuò)大，在周圍腸充氣襯托下，可以顯示膽囊輪廓，平片診斷價(jià)值有限。
2.造影檢查
（1）口服法膽囊造影：口服法膽囊造影（oral cholecystography）主要用于觀察膽囊的形態(tài)和功能，口服膽囊造影劑后，造影劑被小腸吸收進(jìn)入血液，然后經(jīng)肝隨膽汁排入膽管到膽囊。此時(shí)造影劑的濃度不夠高，不足以使膽管或囊顯影。必須經(jīng)過膽囊濃縮后（膽汁在膽囊內(nèi)被濃縮10～20倍），才能使膽囊顯影。因此，口服法膽囊造影是測(cè)知膽囊濃縮功能的方法，也是利用本法診斷膽囊疾病，特別是膽囊炎的理論根據(jù)。常用的造影劑是碘番酸。
造影的具體步驟如下：造影前一天晚8時(shí)服造影劑3g，之后致第二天攝影前禁食。服造影劑后12～14小時(shí)攝膽囊造影片。如膽囊顯影良好，即服脂肪餐（雞蛋2個(gè)），30～60分鐘后再攝一片，觀察膽囊收縮功能。有些病變?nèi)缧〉慕Y(jié)石在膽囊收縮后的照片上顯示更為清楚。正常：60分鐘后膽囊約收縮為原來的大小的一半。本法受胃腸道吸收功能影響較大，幽門梗阻、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐患者均可使造影失敗。明顯的黃疸患者膽囊多不顯影。
（2）靜脈法膽系造影：靜脈法膽系造影（intravenous cholecystocholangiography）是靜脈注射膽影葡胺，使膽管和膽囊顯影。本法能在2～3小時(shí)內(nèi)使膽管膽囊顯影。口服法膽囊不顯影的患者，靜脈法可能顯影，但血膽紅質(zhì)較高患者仍可能不顯影。
口服法膽囊造影與靜脈法膽系造影各有特長(zhǎng)，臨床上常相互配合。由于USG的廣泛應(yīng)用，膽囊造影已退居次要地位。
（3）術(shù)后經(jīng)引流管（T形管）造影：手術(shù)后經(jīng)T形管作膽管造影，對(duì)觀察膽管內(nèi)殘留結(jié)石或其他疾病，以及了解膽管與十二指腸的通暢情況，有較大幫助。造影應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行，有明顯感染時(shí)不宜施行。
（4）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP）是將十二指腸纖維鏡送至十二指腸降段，經(jīng)過乳頭插入導(dǎo)管注入造影劑，以顯示膽管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾病的診斷外，對(duì)診斷膽管病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤也有很大價(jià)值。特別是當(dāng)靜脈法膽系造影尚難肯定診斷而膽管又無明顯阻塞進(jìn)，本法更為必要。檢查應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行，以保證安全，并使攝影滿意。
（5）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：以皮肝穿剌膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC）主要用于鑒別阻塞性黃疸的原因并確定阻塞部位，通常于CT或USG確定有膽管阻塞后，才施行本檢查。多使用細(xì)穿刺針，在透視監(jiān)視下進(jìn)行。細(xì)針穿刺使并發(fā)癥，如出血和膽汁性腹膜炎大為減少，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在本法的基礎(chǔ)上發(fā)展了膽管引流術(shù)，可降低膽管內(nèi)壓力，對(duì)減輕黃疸有良好的作用。
（二）正常X線表現(xiàn)
正常膽囊在X線造影片上位于右第12肋附近，長(zhǎng)7～10cm，寬3～4cm。膽囊形狀可為圓形、卵圓形或長(zhǎng)形，位置可高達(dá)第10～11后肋或低達(dá)髂嵴。顯影良好的膽囊密度均勻，邊緣整齊。在立位攝影時(shí)，可以出現(xiàn)濃淡不等的分層現(xiàn)象，不是病理變化，膽囊可分底部、體部、漏斗部與頸部四部。膽囊管長(zhǎng)約3cm，寬2～3cm，與膽囊頸部相連，具有多數(shù)螺旋狀瓣膜（或皺襞），因此呈螺旋狀彎曲小管。向肝門走行，與肝總管匯合而成膽總管。
膽內(nèi)膽管呈樹狀分布，纖細(xì)、整齊，逐級(jí)匯合成左、右肝管，再匯合成肝總管。肝總管約0.4～0.6cm，長(zhǎng)3～4cm。膽總管是肝總管的延續(xù)，寬0.4～0.8cm，長(zhǎng)6～10cm。膽總管走行于十二指腸球與胰腺的后方，先向內(nèi)下再向外下走行，同胰管匯合，匯合處稱Vater壺腹，斜行進(jìn)入十二指腸降部。膽總管和胰管也可不匯合而分別開口于十二指腸（圖4-3-9）。
圖4-3-9 正常膽襄、膽管造影示意圖
（三）膽系疾病X線表現(xiàn)與診斷
1.膽石癥 膽石（gallstones）位于膽囊或膽管內(nèi)。常引起右上腹疼痛和黃疸等癥狀。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據(jù)含鈣鹽多少而分為不透X線結(jié)石與可透X線結(jié)石兩類。前者常稱為陽性結(jié)石，后者為陰結(jié)石。
（1）陽性結(jié)石：10%～20%膽石是含鈣的混合結(jié)石，平片可以顯示，這種結(jié)石大多在膽囊內(nèi)，常多個(gè)堆積在一起。其大小自砂粒至蠶豆大、呈圓形、多面形或菱形，猶如一串葡萄或一堆石榴子，個(gè)別結(jié)石很大。膽石是邊緣致密而中間透明，但中心常有一個(gè)致密斑點(diǎn)。有的結(jié)石呈層狀，有的顯示為薄殼環(huán)形影，要仔細(xì)觀察才不致遺漏。膽囊結(jié)石X線表現(xiàn)不典型者診斷較難，需輔以造影檢查，膽囊結(jié)石應(yīng)位于膽囊影內(nèi)。膽石需與腎結(jié)石和腸系膜淋巴結(jié)鈣化鑒別。腎結(jié)石大多較為均勻致密，具有腎盂或腎盂盞的形狀。側(cè)位攝影，膽石位于腹前中部，而腎結(jié)石位于后方與脊椎相重，腸系膜淋巴結(jié)鈣化多為顆粒狀密度不均勻影，且移動(dòng)性較大。
（2）陰性結(jié)石：膽石中的80%～90%為陰性結(jié)石，平片不能見到，需造影才能顯示。膽囊造影常顯示為多數(shù)成堆充盈缺損，呈圓形或多面形，如石榴子樣。有時(shí)結(jié)石過小或膽囊顯影密度過高，臥位影常顯示不清，需攝立位片或加壓點(diǎn)片。在立位，由于其比重不同，膽石或浮于造影劑之上或位于造影劑中間，呈水平排列的一層低密度影，或沉于膽囊底部，呈一堆低密度影像，均易于發(fā)現(xiàn)（圖4-3-10）。腸氣與膽囊重迭易造成誤診，應(yīng)變換體位攝影或多次攝影觀察，也可作體層攝影以避免腸氣的重迭。服脂肪餐后膽囊收縮，結(jié)石常顯示更為清楚。膽石伴發(fā)膽囊炎膽囊不顯影，則結(jié)石無法看到。此時(shí)，靜脈法膽系造影顯示結(jié)石的機(jī)率要比口服法高。
圖4-3-10 膽襄結(jié)石（膽襄造影）
A.立位，于造影劑中間，水平排列的多發(fā)性充盈缺損
B.臥位，呈多發(fā)性如石榴子狀充盈缺損
膽管結(jié)石在膽管造影時(shí)顯示為單個(gè)或多個(gè)小圓形充盈缺損，膽管常擴(kuò)大，猶如豆粒在豆莢中一樣，也常伴有膽管的狹窄或梗阻。膽總管下端或壺腹結(jié)石易引起梗阻，梗阻處常出現(xiàn)杯口狀充盈缺損，其上方膽管擴(kuò)大。泥沙樣結(jié)石造影難于顯示。
2.膽囊炎 膽囊炎（cholecystitis）可單獨(dú)存在或與膽石并存。急性膽囊炎一般不需作X線檢查，對(duì)于小典型者。X線攝影可能有助于同其他急腹癥作鑒別。急性膽囊炎可引起附近腸管腸郁張，有時(shí)可將增大的膽囊襯托出來。慢性膽囊炎的病理變化主要是粘膜破壞、囊壁增厚并有纖維化，以致膽囊濃縮和收縮功能受損、平片偶見膽囊壁鈣化。X線診斷一般需造影檢查確定。口服法膽囊造影可見：①膽囊不顯影（20%正常人也可因其他原因而不顯影）；②膽囊顯影淺淡、延遲，膽囊縮小或增大，是診斷慢性膽囊炎較為可靠的征象；③膽囊收縮功能不良，對(duì)診斷價(jià)值有限。靜脈法膽系造影如膽管顯影良好而膽囊不顯影或膽囊顯影延遲、密度淺淡而輪廓模糊，可診斷有膽囊疾病存在。
口服法膽囊造影，根據(jù)膽囊不顯影而作膽囊炎的診斷時(shí)，必須排除引起膽囊不顯影的其他因素，包括造影劑劑量不足（過分肥胖或體重超過80kg）；服造影劑后嘔吐、腹瀉；幽門梗阻；造影劑崩解不良或停留于食管或十二指腸憩室內(nèi)；肝功能明顯受損；小腸吸收不良；妊娠期或哺乳期的婦女；膽管與腸管間有異常通道或Oddi括約肌松弛，使含碘膽汁不進(jìn)入膽囊；嚴(yán)重的糖尿病；膽囊位置異常膽囊先天性缺如；照片太小未能將膽囊包括在內(nèi)；膽囊已切除等。
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