創傷性氣管及主支氣管損傷
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創傷性氣管、支氣管損傷這里指由直接作用在頸部或氣管的外力引起，亦可由胸部閉合性創傷所致的間接外力引起，常合并其他較嚴重創傷，使氣管、支氣管創傷的診斷被延誤，往往造成患者即刻和早期死亡。
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創傷性氣管及主支氣管損傷的病因
(一)發病原因
穿透性創傷、銳器傷和鈍性創傷可以造成氣管支氣管損傷。穿透性氣管損傷傷口一般在頸部，氣管在胸腔內位于中央，易受槍擊或其他原因引起的穿透傷。各種鈍性創傷均可以損傷氣管。在頸部，一個較有力的外界打擊就足以引起氣管的損傷，首先破裂點在主支氣管軟骨和膜狀部聯合處，右側多數在主支氣管縱隔胸膜包被點和上葉支氣管開口之間，左側多數在主支氣管主動脈弓下緣水平。典型的撕裂是環形和不完全的，罕見的撕裂是沿氣管膜部與軟骨環連接線垂直的撕裂。支氣管完全離斷常見，而氣管離斷極少見。Bertelsen和Howitz報告1178例因胸部閉合性創傷而死亡的病人中，只有33例合并氣管損傷。
(二)發病機制
1.頸部各種創傷損傷氣管，在病人在受傷初期尚可維持通氣，隨著氣管支氣管破裂出血，不久即出現呼吸困難，支氣管鏡檢可見到氣管內充滿血性分泌物。
2.胸部鈍性創傷所引起的氣管和支氣管損傷的發病機制尚不十分清楚，機制大致有三：①胸廓富有彈性，當前胸廓受到強大的外力作用時，其橫徑明顯增加，雙肺分別向兩側移動，氣管因慣性作用向前運動，反彈力使氣管隆突部位向外的牽拉力造成氣管撕裂。②外傷時，聲門緊閉、屏氣，氣管腔內壓驟升，使氣管爆裂。③外傷時，在支氣管的固定點出現較大的剪力。
創傷性氣管及主支氣管損傷的癥狀
胸部創傷后的支氣管斷裂在臨床上主要表現為呼吸困難、頸部皮下或縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血氣胸、發紺。氣胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入氣體直接從胸管溢出，反而使呼吸困難加重。支氣管損傷均合并不同程度的出血，當病人來急診室后，大多數病人的支氣管出血已停止或未被咯出，只當大出血時，病人才出現咯血癥狀。上述臨床癥狀取決于撕裂的位置、大小、支氣管血管有否撕破和縱隔胸膜是否完整。
有人建議根據創傷性支氣管斷裂的損傷部位將其分為兩類，即損傷的支氣管近端開放于胸膜腔內(Ⅰ型)，和近端不與胸膜腔相連(Ⅱ型)。Ⅰ型支氣管斷裂易出現氣胸、血胸等，而Ⅱ型支氣管斷裂則以縱隔氣腫為主。支氣管斷裂時，部分肺的通氣功能喪失，造成較大的血液分流，故呼吸困難和發紺在兩型支氣管斷裂均會出現。
支氣管斷裂又可分為部分性斷裂和完全性斷裂兩類，斷裂近端可與胸膜腔相通或不與胸膜腔相通。支氣管部分性斷裂氣道仍有通氣，但排痰受阻，容易發生感染，如果處理不及時，將發生肺膿腫或膿氣胸。主支氣管完全斷裂，兩殘端分離相距數厘米，因斷裂遠端收縮后與外界隔絕或很快就被分泌物封閉，可不發生感染。病人早期表現為完全性一側肺不張，而后期并發氣管狹窄，很少有殘肺感染的報道。可以保持數年、十數年，當晚期手術時，吸除滯留的分泌物后，肺臟仍能復張。氣管和主支氣管有多種類型的撕裂(圖1、2、3、4)。
對嚴重胸部鈍性創傷的病人，來急診時即有嚴重呼吸困難和發紺，查體發現張力性氣胸、氣胸、縱隔氣腫和下頸部氣腫有重要意義，即使無氣胸也是X線胸像上提示氣管破裂的最敏感的征象。最可靠的診斷氣管破裂的方法是纖維支氣管鏡檢查。所有臨床上懷疑有氣管損傷的病人，如情況允許，均應立即行纖維支氣管鏡檢查來確立診斷，以防延誤診斷造成死亡或并發其他問題。張力性氣胸和氣胸安置胸腔閉式引流后，發現大量氣體持續外漏，隨吸氣動作而加重，根據上述體征也可確診，病情平穩后，立即做X線胸片證實診斷。對大多數無并發大咯血的病例，不必急于做支氣鏡檢或其他檢查。
創傷性氣管及主支氣管損傷的診斷
創傷性氣管及主支氣管損傷的檢查化驗
1.X線檢查 主支氣管斷裂早期的主要X線改變是大量氣胸、皮下及縱隔、頸深部氣腫、胸上部肋骨骨折、主支氣管截斷或不連續、萎陷肺墜落征象與肺浮動征。即不張的肺臟上緣下降至肺門水平之下。在晚期，診斷主要依靠支氣管分叉體層像及支氣管碘油造影，可以清楚顯示盲袋狀的支氣管近端或狹窄的支氣管段(圖5)。
文獻報道，25%～68%的患者由于缺少典型的臨床征象而延誤診斷。原因是：受累的支氣管周圍的組織維系支氣管兩斷端的連接，使受累的肺臟仍可有通氣，故在外傷早期，如遇到鈍性創傷后的難治性氣胸，要考慮到有支氣管斷裂的可能。
2.氣管CT斷層檢查 可發現氣管斷裂的直接征象，氣管透亮帶的變形及不連續，甚至有錯位的征象。
3.纖維支氣管鏡檢查 可以明確氣管支氣管斷裂及狹窄的部位、程度等，對于早期或晚期病例都有肯定的診斷價值，而陰性的檢查結果則可以排除支氣管破裂的存在。胸部損傷后嚴重咯血癥狀不可忽視，即使無氣管和支氣管斷離的其他指征，也應立刻考慮做支氣管鏡檢。
創傷性氣管及主支氣管損傷的預防和治療方法
(一)治療
支氣管撕裂后并發大咯血是胸外科急診最難處理的一個并發癥，如發現病人大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發現張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液，爭取做急診氣管切開術。為緩解張力性氣胸，應立刻用大號針頭，從前胸第2肋間刺入胸腔排氣，此后應安放胸腔閉式引流，負壓吸引，以排除胸膜腔內的氣體。如有大量漏氣，必須使用大號胸管(1～2cm直徑)和有效的吸引系統，使漏入胸膜腔的氣體全部排出。應嚴密觀察病情，如漏氣嚴重，病人一般情況不斷惡化，應送手術室做開胸術，進行修補裂口。
在臨床實踐中，上述病例多因嚴重合并傷死于現場并不常見，多見者為有縱隔氣腫和皮下氣腫而無明顯張力氣胸的病人。初期處理，通常安置胸管做簡單的水封瓶引流。如漏氣多且持續，即使連續做負壓吸引，也不能使肺復張。為明確診斷，應做支氣管鏡檢，以進一步決定是否需早期修補。此種小的撕裂口都能自愈。另一種情況，對氣管和支氣管損傷急診病人，一經確診且有修補手術適應證，即送手術室。
1.手術適應證 氣管、支氣管創傷所有大的、邊緣不整的撕裂和支氣管完全離斷的病例，都應手術修補。如創傷占氣管、支氣管周徑的1/3以下，并經胸腔閉式引流后肺能復張時，可以繼續觀察，否則應進行外科手術修補。早期診斷，早期修補，預后較佳。
一般1cm以下的氣管裂傷，可經氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，或將氣管插管放至裂口遠端曠置裂口，7～10天后拔管觀察，多自行愈合且無狹窄并發癥。
氣管、支氣管創傷因時間稍長合并感染者，一般不主張即刻行外科修補手術。如時間已久，嚴重肺部感染，有肺膿腫形成者，則應行肺切除術。如遠端無感染，則不論創傷后多久，應盡可能做支氣管重建術。
如果因合并其他器官較嚴重的創傷，病人一般情況差，呼吸困難，不宜立即進行手術者，應先做氣管切開，清除呼吸道內分泌物，必要時輔助呼吸。
2.手術治療
(1)頸段氣管創傷：如病人無呼吸困難時，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰。局麻下做頸部低位領狀切口。自兩側胸鎖乳突肌的外側緣，分開頸前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌至中線，暴露氣管，進行探查，注意與呼吸一致的漏氣聲。氣管創傷的裂口常位于兩個后角，即軟骨環的兩端與膜狀部的交界處，分離應緊貼氣管壁進行，盡量不損傷喉返神經和氣管兩側縱行血管供應。找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周圍清創，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口，檢查不漏氣，再用周圍軟組織覆蓋，放置橡皮片引流，縫合切口。
如果氣管完全斷裂，遠端氣管退縮入縱隔內，可用組織鉗夾住遠端氣管邊緣，盡快但輕輕拉出，注意避免過多損傷氣管。清除遠端氣管內污物和血凝塊，使遠端氣管通暢。此時，若病人一般情況不太好或預計要行較大的清創術，可在遠端氣管內插入消毒之氣管插管，進行通氣，輔助呼吸，然后修整氣管斷端，做對端吻合，其方法是，先在遠端斷端距邊緣1cm處縫2～3根牽引線，從縱隔內拉出氣管遠端，去除牽拉之血管鉗。用3-0或4-0不吸收縫線(如Prolene)，全層間斷或褥式縫合兩斷端，進針點般距邊緣0.3～0.5cm，最好不將所有的縫線縫在氣管的同一水平面上，以免張力過大時拉豁氣管。如果可能，盡量將縫線縫在軟骨環上，安置好所有的縫線，并呈放射狀排開，麻醉師根據病人一般情況，插入經口氣管插管至吻合口上方，將病人頭頸屈曲，取出遠端氣管內插管，送入經口氣管插管，并進行通氣。逐一將吻合口縫線打結，去除牽引線，檢查是否漏氣，并用周圍軟組織覆蓋包被吻合口。
銳器傷常伴氣管組織缺損，增加了修補和重建的難度。缺損不大者經過充分游離能無張力地進行修復。創傷累及環狀軟骨時，修補的難度較大。如果氣管完全斷裂，由于炎癥的影響，急診、進行吻合容易發生管腔狹窄，可用腔內置硅膠T管的方法防止術后瘢痕狹窄，其橫支經吻合口以下的造瘺口引出，能達到支撐和固定的作用，但T管上端不宜超過聲門，以免發生誤吸(圖6)。
(2)胸段氣管損傷：胸段氣管破裂的修補和頸段一樣，麻醉師的配合非常重要。經口氣管插管應當非常仔細地進行，最好能在纖維支氣管鏡的引導下插管，以防使氣管破裂撕得更大。如果破裂局限在氣管，氣管內插管應達到破裂遠端;如果破裂累及主支氣管，則氣管插管應達到破裂的主支氣管遠端。在手術結束時，氣管插管應拔至縫合線以上，或根據具體病例情況而定。如果應用高頻通氣，經口氣管插管的尖端應放在氣管破口之上，氣體流入管的尖端則應放至破口的遠端，這種形式的通氣，使氣管在修補時視野清楚，同時還能保證有效的氣體交換。
在較復雜的氣管損傷，破裂累及遠端氣管和近端主支氣管時，或合并其他復合傷，如大血管損傷，外科的修補工作極富挑戰性，另外修補這樣的破損在技術上的難度較大，要同時進行呼吸和循環的支持。在這種情況下，可考慮應用體外循環技術，但必須權衡應用體外循環的益處和全身肝素化會引起多發性創傷的病人出血的危險。
一般修補氣管的橫行破裂用不吸收縫線間斷縫合，而縱行的氣管破裂則可用連續縫合(圖7)。
對于復合的氣管損傷，有人使用高頻通氣，采用正中切口，建立上、下腔靜脈和股動脈的體外循環，牽拉開無名動、靜脈，主動脈弓，和右肺動脈，顯露出氣管和兩側主支氣管，用4-0不吸收縫線固定兩側主支氣管和氣管膜狀部，縫閉膜狀部破損，然后縫合氣管縱行撕裂，再吻合雙側主支氣管，最后用周圍的軟組織片或心包片覆蓋氣管后壁膜狀部(圖8)。
要考慮到喉、食管、椎體和脊髓損傷的可能性。應同時予以修補處理。晚期并發癥是氣管吻合部狹窄，可由破裂部位的血運破壞、縫線周圍的肉芽腫所致。
(3)主支氣管斷裂：創傷性支氣管斷裂，理想的外科治療是重建支氣管，在少數情況下，由于肺臟損傷過重或繼發感染，可考慮行肺切除術。用雙腔氣管插管或用單腔插管而將其插入健側支氣管內，以便在患側開胸后仍能維持正常單肺通氣。患者取側臥位，患側后外側經第5肋間或第6肋床切口開胸。切斷奇靜脈，顯露隆突部和主支氣管，銳性分離，爭取保留迷走神經。急性期縱隔血腫部位往往提示支氣管斷裂部位。斷裂晚期手術時，先切開遠端支氣管或切除部分瘢痕組織，充分吸引出遠端支氣管中的無菌性、黏稠的分泌物，吻合支氣管，充分膨肺，使肺復張。支氣管斷裂時間較長者，其肺臟表面均有較多纖維素沉積，吻合完支氣管后，應當盡量剝除肺表面沉積的纖維組織，并通過麻醉師鼓氣使肺復張，若肺不能復張，應檢查氣道梗阻的原因，確定無法使肺復張，則應行肺切除術。
術后早期出現全肺不張或部分肺膨脹不全，應在肺不張出現早期積極用纖維支氣管鏡吸痰，同時應用小劑量激素，減輕吻合口水腫，促使受累的肺復張。關于肺功能恢復的程度，各家報道不一，多數作者強調吻合手術后，不張的肺能膨脹，通氣好，有氧合功能，但有些資料說明肺容積不能恢復至原來大小，通氣量可為健側的一半，肺功能僅占總量的1/3，甚至術后11年肺內仍有右向左分流。這些情況可能與下列兩點有關：一側肺長期不張，肺間質纖維化，導致彌散功能障礙;長期肺不張，健側肺已有代償性通氣變化，一旦重建氣道后，患側肺的氣道阻力仍較高，仍有通氣障礙。
(二)預后
創傷性支氣管斷裂的死亡率與創傷所致的其他多臟器的損傷有關，單純小的支氣管撕裂造成的死亡較少，支氣管重建術后的吻合口瘺的發生率極低。較大裂傷的病例，多因急性呼吸衰竭死于現場，經過多年的努力，創傷后24h內2/3支氣管撕裂的病例可得到肯定的診斷，約90%早期接受支氣管重建術的患者，有較好的遠期治療效果，其并發癥主要是在吻合口縫線周圍形成肉芽腫，進而引起支氣管狹窄。未被作出診斷的病人，后期表現為支氣管狹窄或其他延誤的形式。延期修補在技術上較困難，因為在破裂口周圍有炎性或瘢痕組織增生。由于手術困難，使某些人對晚期氣管或支氣管狹窄的病例，采用擴張術后安置記憶金屬支架，但對嚴重狹窄的病例，只要有條件，都應做縮窄段切除重新吻合。
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