切開復位術
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切開復位術
除少數先天性髖關節脫位因過去未經治療，而成年后不可能復位者，其余先天性髖脫位病人的基本手術是切開復位術。手術年齡可達少年青春期，如為半脫位可延長至成年期或更晚。對病理改變不重、多數在4歲以內的幼兒，單純切開復位即可使之完全治愈；但對病理改變重，尤其是髖臼改變大者，切開復位必須輔以相應的矯形手術才得痊愈。
切開復位術的目的是使股骨頭在髖臼內得到同心圓坐落，也即是恢復髖關節的解剖學位置，從而為病人能恢復正常功能創造條件。要達到這一目的，需要消除所有阻礙股骨頭復位的因素，包括關節內、關節外因素，也包括骨性的和軟組織性的因素?！ ?/p>
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適應癥
1.4～5歲以內的病兒經手法復位失敗者，或不適宜于非手術療法的5～9歲病兒，均可行髖關節切開復位術。年齡大、病理改變重者需輔以其他手術。
2.髖臼、股骨頭相稱，但臼較淺，髖臼角在45°以內的病兒，可在切開復位的同時施行髖骨放置切骨術；如髖臼角大于45°，應施行髖臼成形術。
3.髖臼小而淺，不能容納股骨頭，應在切開復位的同時施行髖臼加蓋術；年齡較大，股骨頭脫位已不可能切開復位，假臼平淺，關節又很不穩定者，可考慮原地假臼加蓋術，以改善功能。
4.股骨頸前傾角超過45°或頸干角在140°以上者（正常前傾角為15°，頸干角為120°～130°），應在髖關節切開復位的同時或二期手術行股骨旋轉切骨術或內收切骨術。
5.成年先天性髖關節半脫位的病人；男性兒少年先天性髖關節脫位不適宜施行骨盆旋轉切骨、髖臼成形或加蓋術者，可旅行骨盆內移切骨術（chiari手術）。
6.15歲以上的病人不宜施行以上各種手術時，對嚴重畸形、關節不穩定、負重線不佳而引起髖關節或腰背部疼痛的病人，可考慮做改善負重線和穩定性手術（如股骨轉子下切骨術或髖關節融合術等）?！ ?/p>
術前準備
1.術前須常規行病肢牽引，使股骨頭從髖臼的后上方回到髖臼水平，這一步驟十分重要。牽引可使攣縮的肌肉松弛，一方面可使手術復位容易成功，并可防止術后再脫位；另一方面可以減少股骨頭復位后因受壓而發生軟骨面壞死和股骨頭缺血性壞死的機會。年齡較小的、脫位不重的病兒可用皮牽引；年齡較大的應采用脛骨粗隆牽引。一般牽引2～3周即可使股骨頭下降到髖臼平面，經X線攝片癥實后，適當減輕重量，維持股骨頭在該平面1～2周，即可施行手術。
2.若經過牽引，股骨頭下降不明顯，應檢查是否由于股內收肌或臀肌攣縮緊張所致。有此情況者應作內收肌起點切斷術或松解術，再繼續牽引病肢，達到牽引要求為止。一般來講，凡超過2～3歲者，均需切斷可松解。
3.術前病例髖關節周圍和下肢備皮3日。
4.術前要較準確地測定前傾角，髖外翻角，選定加蓋部位，髖切骨部位，然后作好股骨或髖骨切骨后旋轉角度、植骨塊大小等的手術設計。
5.備血200～600ml?！ ?/p>
麻醉
1.全麻。
手術步驟、術中注意事項
1.體位 平臥位，病側臀部墊高，使臀部與手術臺成30°角。
2.切口、顯露 采用髖關節前外側切口（見髖關節顯露途徑)。但此種病人多為兒童，髂嵴骨骺應注意保留，以免病兒骨盆發育障礙。顯露髂嵴軟骨后，先沿其中線縱行切開軟骨。再在骨骺線平面向兩側切至骨膜下，用骨膜剝離器把髂肌連帶內半髂嵴軟骨從髂骨翼內側面作骨膜下推開，迅速用干紗布在骨膜下堵塞止血；再將外側的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌連帶外半髂嵴軟骨從髂骨翼外側面作骨膜下推開，同樣以干紗布迅速堵塞止血。用小拉鉤把縫匠肌拉向內側，于髂前下棘切斷股直肌，將其向下翻開。此時，髂骨翼內、外側面和髖關節均可充分顯露。在髖臼的后上方可找到脫位的股骨頭和隨之向后上延伸、增厚的髖關節囊。
3.清理關節、消除復位障礙 先沿髖臼的邊緣1.5～2cm處弧形切開增厚的關節囊，檢查關節囊有無狹窄變形。股骨頭向髖臼后上方脫位，常使髂腰肌攣縮，成為一條索帶，壓迫關節囊成葫蘆形而妨礙股骨頭復位。遇此應將髂腰肌在止點切斷或作Z形延長，再切開關節囊狹窄部。然后，屈曲、外旋髖關節，從關節囊內顯露并探查髖臼和其后上方的股骨頭。股骨頭多發育差而變形，軟骨面色暗、無光澤、有不整齊的壓跡，圓韌帶被拉長并增粗。髖臼淺，臼內被脂肪、纖維組織和增生的軟組織所充填，有時在臼緣上方有翻入臼內的盂唇軟骨；在髖臼下緣有橫韌帶阻礙復位。所有影響股骨頭復位的髖臼內充填物，均應予以切除，為股骨頭復位準備條件 ⑹。
4.加深和擴大髖臼 髖臼面用刮匙或圓形髖臼銼去除一層軟骨組織，加深和擴大髖臼，但以不露出骨面為度。對不平整的股骨頭軟骨面，應予修圓；對股骨頭較大不能適應髖臼者，可用球凹面髖臼銼磨去少許軟骨面使之縮小。然后測量髖臼、股骨頭的直徑及深度，至二者相稱時，才進行復位，使股骨頭能穩定地存留在臼窩內。頭大臼小時復位，必然頭頂不能落入臼底，股骨頭將不會穩定，日后有可能復發脫位，應予注意。
5.復位 內旋、伸直病肢，向下牽引，使股骨頭還納入髖臼內。試驗股骨頭在髖臼內的穩定性和軟組織的緊張度，如中度屈髖和內收股骨頭無脫位傾向，伸直位牽拉股骨頭僅有少許松弛度，可認為復位比較穩定。即應由專人保持下肢于適度外展，內旋位，直至完成石膏固定，以防脫位。如需要其他輔助手術可于復位后進行。
6.縫合、外固定 上部關節囊的多余部分應予切除后縫合、或重疊縫合，以增強關節后上壁及關節的穩定性，消除復發的機會。然后，延長縫合髂腰肌腱，沖洗傷口，置膠管負壓引流后按層縫合。術畢即作病側髖關節外展、內旋位的雙側髖人字石膏固定。石膏固定應松緊合適，以免術后關節再度脫位?！ ?/p>
術后處理
1.嚴密觀察病人血壓、脈搏和呼吸情況。保癥輸液、輸血通暢。注意觀察下肢血運、神經功能。
2.術后3日片檢查關節復位情況。如有脫位或復位、位置不佳，應研究、消除原因，調整位置或麻醉下手法復位，重新石膏外固定，甚至及早行二次切開復位等手術。
3.注意尿液處理，勿使浸濕石膏。石膏外固定于術后4～6周拆除，攝片復查情況良好者，應鼓勵活動，髖、膝關節能屈曲90°后才下地逐漸負重。過早下地容易發生如股骨髁上骨折等并發癥。最好在活動后第2周隨診一次，檢查有無因肌力尚未恢復而活動過快的情況下發生股骨頭外移現象。如發生這種情況，內旋髖即可納入髖臼者，應用貝氏石膏短期固定鍛煉，并嚴密觀察。
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