先天性弓形體病
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【概述】
弓形蟲病或弓形體病（toxoplasmosis）是由弓形體原蟲所致的一種人、畜共患的寄生蟲性傳染病，廣泛分布 于世界各地，嚴重危害人、畜健康。先天性感染遠較后天性感染嚴重，這種感染是全身性的，主要表現為全身感染中毒癥狀和中樞神經系統及眼部等多器官病變。
【診斷】
根據臨床特征而疑有本病時，可應用以下實驗室檢查，在患者體液或病變組織中找到原蟲而確立診斷。患者的血液、骨髓、淋巴穿刺液或腦脊液沉淀等涂片，用吉姆薩氏或瑞忒氏染色可能找到原蟲，但陽性率不高。尚可作活體組織病理切片或動物接種試驗。此外血清學檢查抗體水平的上升，比上述方法簡便，且敏感性和特異性較高。是目前最常用的方法。
【治療措施】
先天性弓形蟲病的預后的較嚴重，無論有無癥狀，都必須治療。后天性感染凡有癥狀者也都需要治療。弓形蟲眼病患者應同時加用腎上腺皮質激素治療。
目前有一定療效的藥物有三種：
1.磺胺嘧啶和乙胺嘧啶并用 急性期可合并應用。磺胺嘧啶50～150mg/kg.d，分4次口服，乙胺嘧啶1mg/kg.d，分2次口服，經2～4天后將劑量減半，每天最大劑量不超過25mg。兩種藥合用療程約2～4周。乙胺嘧啶排泄極慢，易引起中毒，發生葉酸缺乏及骨髓造血抑制現象，故用藥時給葉酸5mg口服，每天3次，或醛氫葉酸5mg肌注，每周2次，并可給酵母片口服以減少毒性反應。
2.螺旋霉素（Spiravngcin） 有抗弓形蟲作用，且能通過胎盤，孕婦每天口服3g，臍帶血中濃度高出3～5倍。有認為應用螺旋霉素可使胎兒先天感染減少50%～70%。本藥對胎兒無不良影響，適用于妊娠期治療。治療方法常與磺胺嘧啶和乙胺嘧啶交替使用，20～30天為一療程。先天性弓形蟲病需用乙胺嘧啶-磺胺嘧啶2～4個療程，每療程間隔期為一個月，這時公用螺旋霉素治療，劑量為100mg/kg.d，1歲以后可停止用藥，待有急性發作時再重復治療。
近來有報道復方新諾明對細胞內弓形蟲特別有效，并容易通過胎盤，對胎兒弓形蟲感染的療效優于螺旋霉素。對人體霉性明顯低于乙胺嘧啶-磺胺類。
弓形蟲脈絡膜炎應先用乙胺嘧啶-磺胺嘧啶20～30天，然后用螺旋霉素加用皮質激素強的松治療1～2mg/kg.d，直至炎癥病變吸收，逐漸減量至停藥，以免發生臨床反跳現象。
【病原學】
本病的病原體是剛地弓形體（toxoplasma gondii）原蟲。因其滋養體的形狀而得名。以貓和貓科動物為其終末宿主和傳染源，而中間宿主是人和除貓和貓科動物以外的動物宿主，包括所有的哺乳動物、鳥類、魚類和各種家畜、家禽在內。
弓形蟲在生活史中有五種不同的形態，即滋養體、包囊、裂殖體、配子體、卵囊。滋養體呈香蕉形成半月形，長約4～7μm，寬約2～4μm。在終末宿主體內具有全部五種形態，而在中間宿主體內只有滋養體和包囊兩種形態。在弓形蟲的傳播中意義最大的是卵囊和包囊，其次是滋養體。傳染源主要是動物傳染僅在特殊情況下發生。
【發病機理】
在感染早期，弓形蟲播散到全身器官及組織，引起相應的病變。感染晚期，機體對弓形蟲逐漸產生特異性抗體，弓形蟲在組織內形成包囊，原有病變也逐漸趨于靜止。弓形蟲病的情況取決于病原體和機體相互作用的結果。入侵人體后，在部分人不產生癥狀，屬隱性感染，發病者僅少數。隱性感染或病變已靜止的病人，當免疫功能低下時（或接受免疫抑制劑治療）能導致病變活動。
病原體在宿主細胞內增殖后，使細胞變性腫脹以致細胞破裂，散發出弓形體再侵入其他細胞，如此反復引起組織器官的損害，主要表現是由于血管栓塞而引起壞死灶和周圍組織的炎性細胞浸潤。這些是基本的病理改變。病變由滋養體引起，而包囊一般不引起炎癥。病變好發部位有腦、眼、淋巴結、心、肺、肝、脾和肌肉等處。
【流行病學】
由于傳染途徑不同，有先天性和獲得性兩種。孕母感染時弓形蟲可經胎盤至胎兒而致先天性弓形蟲病。獲得性的指生后從周圍環境獲得。可因吃入含有包囊的家畜、家禽的生肉、蛋類、乳類而感染，或卵囊污染了水、食物或手而經口感染。直接與受染動物（其唾液、尿液、糞便中證實有弓形蟲）接觸，如玩舐、被咬傷、或屠宰時，都有直接感染之可能。此外，輸血或器官移植也能傳染，但屬次要。
世界上分布廣泛，感染率約為25%～50%左右，歐美某些國家有高達50%以上者。我國感染率為1.87%～38.2%。江西醫學院兒科系1989年報道，健康兒童抗體陽性率，農村為10%，城市為5%。此原蟲能被吉姆薩氏或瑞忒氏方法染色。
【臨床表現】
妊娠早期胎兒感染后可導致流產或畸形（北京地區弓形體感染的孕婦其胎兒畸形發生率為2%～4.3%）。后期感染可致早產或死產，或使發娩的嬰兒具有此病的臨床表現。如將近分娩時發生弓形蟲感染，嬰兒生產時可以健康，但數周后出現臨床癥狀。如在胎兒期能得到母體一定數量抗體，則出生后對本病有一定的免疫能力，但仍不足以制止發病，病程多呈遷延性。主要癥狀如下：
1.全身表現 全身感染多見于新生兒，往往系弓形蟲迅速在各臟器繁殖，直接破壞被寄生的細胞，常見有發熱、貧血、嘔吐、紫紺、水腫、斑丘疹、體腔積液、肝脾腫大、黃疸、心肌炎、淋巴結腫大。往往可迅速死亡。所謂新生兒弓形蟲綜合征的主要表現為貧血、黃疸、肝脾腫大。
2.中樞神經系表現 腦積水、腦鈣化和各種腦畸形為主要癥狀。表現為腦膜腦炎、腦炎或腦膜炎。常見抽搐、肢體強直、顱神經癱瘓、運動和意識障礙。腦脊液呈黃色，淋巴細胞和蛋白可增加。晚期在病灶中心發生腦鈣經。個別病例腦部壞死組織的碎屑脫落，進入側腦室，隨腦脊液循環，使大腦導水管阻塞，或大腦導水管壁上發生病變，均可產生阻塞性腦積水。如病變局限可引起癲癇。可在發病幾天或幾周中死亡。如能好轉，常遺留有抽搐、智力不足、脈絡膜視網膜炎等后遺癥。
3.眼部病變 發生眼球病變者較為多見，首先發生在視網膜，偶爾整個眼球被侵犯，以致眼球變小，畸形及失明。一般發生在兩側眼球。
隱匿型先天性弓形蟲病亦較常見，約占80%，出生時可無癥狀，但在神經系統或脈絡膜視網膜有弓形蟲包囊寄生，而至數月、數年或至成人才出現神經系統或脈絡膜視網膜炎癥狀。
【輔助檢查】
1.亞甲藍染色試驗 在感染早期（10～14天）即開始陽性，第3～5周效價可達高峰，可維持數月至數年。低效介一般可代表慢性或過去的感染。從母體得來的抗體，在生后3～6個月內消失。因此小兒滿4個月后，可重復染色測定抗體，如效價仍維持高度，就可證明由于感染。
2.間接免疫熒光試驗 所測抗體是抗弓形蟲IgG ,其出現反應及持續時間與亞甲藍染色試驗相仿。
3.IgM-免疫熒光試驗 是改良的間接免疫熒光試驗，感染5～6天即出現陽性結果，可持續3～6月，適于早期診斷。由于IgM的分子量大，母親的IgM一般不能通過胎盤傳給胎兒，如新生兒血清中含有抗弓形蟲IgM，則可考慮先天性弓形蟲病的診斷。
4.直接凝集反應 主要用于測抗弓形蟲IgM，以1∶16凝集作為陽性，感染后5～6天則能測得陽性。
5.酶聯免疫試驗和可溶性抗原-熒肖抗體技術 操作簡便、快速，前者并可適用于大規模普查，其敏感性和特異性均較滿意，后者只要一次稀釋就能沒出抗體水平，其敏感性與免疫熒光反應相仿。
有的國家把血清學檢查列入法定婚前必查項目。如在法國巴黎（1985），曾為20～26周孕婦的胎兒血作病原學和血清學檢查，陽性者作人工流產。
【預防】
宜對免疫缺陷的小兒和血清學陰性孕婦進行預防。主要措施是做好人、畜的糞便管理，防止食物被囊合子污染。不吃未未煮熟的肉、蛋、乳類等食物，飯前洗手。孕婦早期用血清學方法檢查抗體，可以預告抗體陰性的孕婦重視預防措施，以便保護胎兒不受染。如胎兒已受染者可考慮終止妊娠。
參考
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