先天性二尖瓣畸形
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先天性二尖瓣畸形可引致二尖瓣狹窄及/或關(guān)閉不全。Fisher于1902年即報道2例先天性二尖瓣畸形，60年代以后報道的病例日益增多。先天性二尖瓣畸形常與房室管畸形、大動脈錯位、單心室、心房間隔缺損、心室間隔缺損、左心室流出道或主動脈出口狹窄、主動脈縮窄、法樂四聯(lián)癥等多種先天性心臟血管疾病合并存在。單獨先天性二尖瓣畸形很少見，在先天性心臟血管疾病的尸檢材料中僅占0.6％。在臨床病例中占0.21～0.42％。二尖瓣由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和左心房壁等結(jié)構(gòu)組成，任何一個或數(shù)個組成結(jié)構(gòu)發(fā)育異常均可產(chǎn)生先天性二尖瓣畸形。大多數(shù)病例多種組成結(jié)構(gòu)均發(fā)育異常，致左側(cè)房室血流通道多處發(fā)生狹窄。
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病理改變
（一）二尖瓣狹窄常見的有下列異常：
1．二尖瓣瓣環(huán)發(fā)育不良，但無其它瓣膜異常。瓣環(huán)比正常小20～50％，產(chǎn)生不同程度的二尖瓣狹窄。
2．腱索缺失，兩個增粗的乳頭肌直接與瓣葉交界融合，瓣膜呈漏斗狀，瓣葉活動受限制，位于乳頭肌之間的瓣口高度狹窄。
3．所有腱索均附著于僅有的一個粗大乳頭肌頂部，腱索間隙被逾量的瓣葉組織閉塞。二尖瓣呈降落傘狀，此種畸形較常見。
4．兩個乳頭肌發(fā)育正常，但腱索間隙被異常的瓣葉組織所閉塞。有時多余的瓣葉組織形成拱橋，跨越前后瓣葉之間，使二尖瓣分隔成兩個瓣口。
5．正常乳頭肌缺失，被位于心室后壁許多細小的纖維或肌肉束所替代。前瓣葉腱索跨越瓣口附著于心室后壁的異常乳頭肌樣組織，瓣口被分隔成多個小的瓣口。
6．瓣上環(huán)左心房壁下方靠近二尖瓣瓣環(huán)處出現(xiàn)環(huán)狀纖維組織，窄邊纖維環(huán)可不影響二尖瓣瓣口血流，瓣上纖維環(huán)寬即可遮蓋一部分二尖瓣瓣口，產(chǎn)生二尖瓣狹窄。
（二）二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全病變常見的有下列數(shù)種畸形：
1．瓣葉裂缺前瓣葉裂缺最常見。裂缺游離緣常附著異常腱索，少數(shù)病例裂缺位于后瓣葉。有時二尖瓣有三處裂缺呈三個瓣葉，瓣葉交界擴大，引致關(guān)閉不全。
2．瓣葉部分發(fā)育不良或形成小孔。這種畸形較常見于后瓣葉。
3．瓣葉脫垂前瓣葉過長過大，腱索缺失、腱索過長或乳頭肌過長等均可引致心臟收縮時瓣葉（常見的是前瓣葉）游離緣脫入左心房，產(chǎn)生關(guān)閉不全。
4．瓣環(huán)擴大，致二尖瓣瓣口前后徑的長度超過橫徑，心臟收縮時兩片瓣葉未能對攏閉合。
5．瓣葉活動度因腱索過短或乳頭肌異常致二尖瓣呈降落傘狀或漏斗狀，以及乳頭肌缺失，前后瓣葉均通過異常腱索附著于左心室后壁或前乳頭肌發(fā)育不良，相應(yīng)的前瓣葉部分和前外交界也發(fā)育不良，形成交界部裂缺等均可產(chǎn)生關(guān)閉不全。
臨床表現(xiàn)
先天性二尖瓣畸形的臨床表現(xiàn)與后天獲得的二尖瓣病變相似，但呈現(xiàn)癥狀的時間早，且無風(fēng)濕熱病史，約30％的病人在出生后1個月內(nèi)，75％在出生后1年內(nèi)呈現(xiàn)癥狀。常見的癥狀為氣急、端坐呼吸、肺水腫和反復(fù)發(fā)作肺部感染。病情嚴重者由于并發(fā)肺循環(huán)高壓，呈現(xiàn)充血性心力衰竭和紫紺。
體格檢查：體格生長發(fā)育差，易倦乏。二尖瓣狹窄病例典型體征是心尖區(qū)舒張期滾筒樣雜音，并可伴有震顫，第一心音亢進和開放拍擊音，若瓣葉活動受限制則上述體征不明顯。并發(fā)肺循環(huán)高壓病例則肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進分裂。肺部感染者可聽到濕性羅音。二尖瓣關(guān)閉不全病例心尖區(qū)可見到、捫到有力的抬舉性搏動，心尖區(qū)尚可聽到全收縮期雜音傳導(dǎo)到左腋部，常可聽到第三心音。肺循環(huán)高壓者肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進分裂。
輔助檢查
胸部X線檢查：心臟陰影增大，左心房擴大異常顯著，肺動脈圓錐突出，肺郁血引致肺血管影紋增粗，病情嚴重者可呈現(xiàn)肺水腫征象。心電圖檢查：典型征象為P波增寬，有切跡。右胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)增大的雙相P波表示左心房肥大，二尖瓣狹窄病例顯示右心室肥大，電軸右偏。二尖瓣關(guān)閉不全病例則顯示左心室肥大和勞損或左右心室肥大。心房顫動很少見。心導(dǎo)管檢查和選擇性左心造影檢查：心導(dǎo)管和選擇性左心造影檢查可顯示病變的部位、形態(tài)和輕重程度，查明肺循環(huán)壓力和肺血管阻力，并可判斷并有的其它先天性心臟血管疾病。
超聲心動圖檢查：切面超聲心動圖檢查可直接顯示瓣葉形態(tài)、活動及對合情況，測定瓣口大小，有無瓣上環(huán)和瓣下結(jié)構(gòu)的形態(tài)。超聲脈沖多普勒檢查尚可判定二尖瓣有無返流及其程度。超聲心動圖亦可檢查并存的其它心臟血管病變。
鑒別診斷
本病需與其它兒童二尖瓣病變進行鑒別，如小兒風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。
小兒風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，輕度可不出現(xiàn)癥狀，中度以上狹窄患兒可出現(xiàn)疲乏、心悸、氣短、活動后呼吸困難，并伴有口周輕度青紫，面頰潮紅，所謂“二尖瓣面容”，嚴重者可出現(xiàn)咯血或血性泡沫痰，端坐呼吸及陣發(fā)性夜間呼吸困難。患兒體征表現(xiàn)為心前區(qū)飽滿，心尖部可聞低調(diào)隆隆樣舒張期雜音，雜音范圍較局限，常伴有舒張期震顫。心尖部第一心音亢進，肺動脈第二音亢進且分裂。胸骨左緣3～4肋間或心尖部內(nèi)上方可聞響亮的二尖瓣開放拍擊音(二尖瓣開瓣音)。有活動性風(fēng)濕心臟炎及左房擴大、壓力增高者常并發(fā)房性心律失常，如房性早搏、房性心動過速及心房纖顫等，尤其后者多提示有風(fēng)濕活動。而可與本病鑒別的最主要的一點是先天性二尖瓣狹窄呈現(xiàn)癥狀的時間早，且無風(fēng)濕熱病史，約3%的病人在出生后1個月內(nèi)，75%在出生后1年內(nèi)呈現(xiàn)癥狀。
治療措施
先天性二尖瓣畸形病例如二尖瓣病變對心功能影響較輕又不伴有其它心臟血管畸形，臨床癥狀較遲出現(xiàn)，可能生存到成年期。如在出生后1年內(nèi)即呈現(xiàn)臨床癥狀，則往往病情進展迅速并持續(xù)加重，約半數(shù)病例在6個月到1年內(nèi)死亡，很少生存到10歲以上。因此明確診斷后應(yīng)爭取施行手術(shù)治療。
治療：Starky于1959年，Creech于1962年開展先天性二尖瓣畸形的外科手術(shù)治療。由于先天性二尖瓣畸形病變比較復(fù)雜，形態(tài)多樣且本病很少見，手術(shù)治療的病例數(shù)不多，積累的經(jīng)驗很少。關(guān)于手術(shù)治療的方法尚有不少不同的意見。選擇施行手術(shù)的年齡需考慮體格生長發(fā)育，體力活動能力和是否并發(fā)肺高壓等情況。嬰兒病例手術(shù)死亡率高達50％，出生后3個月內(nèi)膠原組織尚未發(fā)育成熟，瓣膜組織非常脆弱，手術(shù)時容易破損，如病情許可宜延遲到2～3歲時施行手術(shù)。并發(fā)重度肺高壓者則應(yīng)在1歲半之前施行手術(shù)治療。手術(shù)方法首選二尖瓣整形術(shù)。兒童病例應(yīng)用人工器械瓣膜術(shù)后易并發(fā)血栓栓塞，需長期抗凝治療，生物瓣膜雖然術(shù)后無需長期抗凝治療，瓣膜的血流動力學(xué)性能也較好，但瓣膜鈣化的發(fā)生率很高，因此兒童病人應(yīng)盡可能避免施行二尖瓣替換術(shù)。因病變情況必需作瓣膜替換術(shù)者約占病例數(shù)的10～15％。
手術(shù)操作：胸骨正中切口，經(jīng)右心房切口置入上下腔靜脈引血導(dǎo)管，在靠近無名動脈開口處置入升主動脈插管。建立體外循環(huán)，將體溫降至25℃左右，用冷停搏液心臟局部降溫保護心肌。阻斷主動脈，在房間溝部位切開左心房，判定二尖瓣病變情況，特別注意瓣葉活動度、對合情況以及瓣環(huán)、腱索和乳頭肌的形態(tài)。手術(shù)時于左心室腔內(nèi)加壓注入生理食鹽水有助于判定二尖瓣的功能情況，如能達到瓣葉閉合線與瓣環(huán)的后內(nèi)瓣葉基部相平行，且兩個瓣葉對合面較多，則可認為瓣膜畸形已獲得較滿意的矯治。
先天性二尖瓣狹窄瓣膜整復(fù)術(shù)：按瓣膜病變的具體情況作如下整形矯治術(shù)。
瓣葉：瓣葉穿孔可用心包片縫補，瓣葉裂缺則作間斷縫合。交界融合可行切開術(shù)。
腱索：腱索過長可植入乳頭肌內(nèi)。腱索部分缺失可切除該段失去支撐的瓣葉，再縫合瓣葉和瓣環(huán)。腱索間隙被瓣葉組織遮蓋或腱索過粗致間隙狹小者，可行腱索修整開窗術(shù)，亦可將缺少腱索的瓣葉游離緣縫合固定于鄰近的腱索。
乳頭肌：乳頭肌過長或僅有一個粗大的乳頭肌，可部分切開乳頭肌或施行乳頭肌開窗術(shù)。
瓣環(huán)：瓣環(huán)過大可作瓣環(huán)縮縫術(shù)或用人工瓣環(huán)作瓣環(huán)整形術(shù)。二尖瓣瓣上環(huán)：沿左心房壁切除纖維環(huán)但須注意勿損傷前瓣葉。
瓣膜替換術(shù)：切除二尖瓣后用子宮頸擴大器輕柔地擴大瓣環(huán)，僅將人工瓣膜的瓣柱放入瓣口而將縫環(huán)縫合于左心房壁，這樣可以選用口徑較大的人工瓣膜。
治療結(jié)果：二尖瓣狹窄病例，瓣膜修復(fù)整形術(shù)的手術(shù)死亡率為25～40％。二尖瓣關(guān)閉不全病人手術(shù)死亡率則僅3～10％。瓣膜替換術(shù)在二尖瓣狹窄病例手術(shù)死亡率為20～60％，二尖瓣關(guān)閉不全為30％。術(shù)后生存的病例雖然半數(shù)以上左心房、左心室之間仍有殘余的舒張壓差或心尖區(qū)仍可聽到收縮期雜音，但近90％的病例心功能恢復(fù)到I級。
并發(fā)癥
本病常與房室管畸形、大動脈錯位、單心室、心房間隔缺損、心室間隔缺損、左心室流出道或主動脈出口狹窄、主動脈縮窄、法樂四聯(lián)癥等多種先天性心臟血管疾病合并存在，嚴重者可并發(fā)肺循環(huán)高壓。對于接受手術(shù)的患兒，還可能并發(fā)一些術(shù)后并發(fā)癥，包括：低心排綜合征、呼吸功能障礙和嚴重心律失常等。
預(yù)防
尚無有效預(yù)防措施。及時接受手術(shù)治療，同時注意一些潛在的全并癥并積極處理，是防止引起更為嚴重的危害的唯一有效措施。在手術(shù)效果上，二尖瓣狹窄病例，瓣膜修復(fù)整形術(shù)的手術(shù)死亡率為25～4%。二尖瓣關(guān)閉不全病人手術(shù)死亡率則僅3～1%。瓣膜替換術(shù)在二尖瓣狹窄病例手術(shù)死亡率為2～6%，二尖瓣關(guān)閉不全為3%。術(shù)后生存的病例雖然半數(shù)以上左心房、左心室之間仍有殘余的舒張壓差或心尖區(qū)仍可聽到收縮期雜音，但近9%的病例心功能恢復(fù)到I級。
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