兒科學/小兒高熱

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兒科學

兒科常見急癥
- 小兒高熱
- 小兒驚厥
- 小兒腹痛
- 小兒嘔吐

一、概述

發(fā)熱是多種疾病的常見癥狀。高熱(High Fever)在臨床上屬于危重癥范疇。小兒正常體溫常以肛溫36.5～37.5℃，腋溫36～37℃衡量。通常情況下，腋溫比口溫（舌下）低0.2～0.5℃，肛溫比腋溫約高0.5℃左右。肛溫雖比腋溫準確，但因種種原因常以腋溫為準。若腋溫超過37.4℃，且一日間體溫波動超過1℃以上，可認為發(fā)熱。所謂低熱，指腋溫為37.5℃38、中度熱38.1～39℃、高熱39.1～40℃、超高熱則為41℃以上。發(fā)熱時間超過兩周為長期發(fā)熱。

人體體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。其前部為散熱中樞，后部為產(chǎn)熱中樞，這兩種調(diào)節(jié)中樞機能彼此相互制約，保持動態(tài)平衡，維持體溫相對穩(wěn)定。小兒年齡愈小，體溫調(diào)節(jié)中樞機能愈不完善，可致體溫升高。新生兒汗腺發(fā)育相對不足，通過汗液蒸發(fā)散熱受到限制，故天氣炎熱時，也可致體溫增高。

發(fā)熱與病情輕重有時不一定平行。嬰幼兒對高熱耐受力較強，即使體溫高達40℃，一般情況仍相當好，熱退后很快恢復(fù)。相反，體弱兒、新生兒即使感染很嚴重，體溫可不高甚或不升。年長兒體溫較穩(wěn)定，若體溫驟然升高，全身情況較差，常常反映有嚴重疾病存在。

熱型分為稽留熱、弛張熱、間歇熱和雙峰熱等。在一定范圍內(nèi)，熱型對疾病的診斷具有重要的參考價值。由于小兒對疾病的反應(yīng)與成人不同，其熱型的表現(xiàn)不如成人典型。加之，近年來抗生素與皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用于臨床，熱型隨之發(fā)生變化，因而熱型的特點，在疾病的鑒別診斷中已失去其原有的重要性。

發(fā)熱是機體的一種防御反應(yīng)。發(fā)熱可使吞噬細胞活動性增強，抗體生成增多，白細胞內(nèi)酶的活力及肝臟的解毒功能增強，抵御疾病的侵襲，促進機體恢復(fù)。因此，如發(fā)熱不是太高，一般情況尚好，不應(yīng)盲目或急于降溫治療。但是發(fā)熱過久或高熱持續(xù)不退，對機體有一定危害性。可使代謝加快，耗氧量增加，脂肪代謝發(fā)生紊亂而致酮血癥，發(fā)生自身蛋白質(zhì)的破壞而致消瘦，腦皮質(zhì)興奮、抑制功能失調(diào)，消化液分泌減少，消化酶活力降低，胃腸功能紊亂等，出現(xiàn)一系列嚴重癥狀，加重病情，影響機體恢復(fù)，因此應(yīng)盡快查明原因。

二、病因

（一）急性高熱

1．感染性疾病　急性傳染病早期，各系統(tǒng)急性感染性疾病。

2．非感染疾病　暑熱癥、新生兒脫水熱、顱內(nèi)損傷、驚厥及癲癇大發(fā)作等。

3．變態(tài)反應(yīng)　過敏，異體血清，疫苗接種反應(yīng)，輸液、輸血反應(yīng)等。

（二）長期高熱

1．

2．少見病　惡性腫瘤（白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥）、結(jié)締組織病。

三、診斷步驟

發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀，故對發(fā)熱病人須多方面調(diào)查分析，才能查明病因。一般須從以下幾方面進行。

（一）詳細準確采集病史，注意年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病史，傳染病接觸史，預(yù)防接種史，起病緩急，病種長短，熱型和伴隨的主要癥狀。

新生兒可有脫水熱。嬰幼兒于南方，夏季酷熱時可發(fā)生暑熱癥。冬春季以呼吸道感染，流行性腦脊髓膜炎，麻疹等多見；夏秋季以急性腸炎、菌痢、乙型腦炎、傷寒等較多見。傳染病常有流行病學史，應(yīng)仔細詢問接觸史等。

小兒呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急，病程較短。結(jié)核病、傷寒、血液病、風濕熱、暑熱癥、細菌性心內(nèi)膜炎等起病稍緩，病程較長，常超過兩周。敗血癥、急性粟粒性肺結(jié)核、深部膿腫等呈弛張熱；傷寒、副傷寒、斑疹傷寒為稽留熱；瘧疾多為間歇熱；白血病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等，熱型不一，無一定規(guī)律。熱型，在尚未應(yīng)抗生素、皮質(zhì)激素等特殊藥物治療時，對發(fā)熱的診斷非常重要，但對小嬰兒、新生兒診斷價值較小。

詢問發(fā)熱的同時要注意詢問各系統(tǒng)的特異性臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經(jīng)疾患，多有嘔吐、驚厥、昏迷等。發(fā)熱伴黃疸常見肝臟的細菌或病毒性炎癥，腫瘤；伴多汗者常見于結(jié)締組織病，敗血癥等；伴寒戰(zhàn)者多為細菌感染如敗血癥，深部膿腫等。早期無特殊性明顯臨床表現(xiàn)和體征者，結(jié)合病史特點考慮傷寒、敗血癥、結(jié)核病等。

（二）全面仔細體格檢查　檢查要詳細全面，結(jié)合病史及癥狀，再作深入檢查。

口腔在不少發(fā)熱患兒中，常見有病理改變。如扁桃體炎可見扁桃體紅腫或有膿性分泌性；皰疹性咽炎在咽部等處可見皰疹及潰瘍；麻疹早期頰粘膜有科氏斑；白喉可見咽及扁桃體有白色假膜等。

注意皮疹的分布與形態(tài)。全葡菌敗血癥、鏈球菌感染常見有猩紅熱樣的皮疹；血液病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等皮膚可有出血點；風濕熱可見環(huán)形紅斑；病毒感染、結(jié)締組織病、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、組織細胞增生癥X、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征及許多藥物都可出現(xiàn)皮疹，但其形態(tài)和出現(xiàn)規(guī)律各異。

高熱時精神狀態(tài)良好者，常輕度感染。如嗜睡，精神萎靡，神志不清，有腦膜刺激征者，提示顱內(nèi)感染。嬰兒顱內(nèi)感染早期，腦膜刺激征常不明顯，但表現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、囟門緊張或飽滿等，須警惕顱內(nèi)感染。

肝脾腫大常見于白血病、結(jié)締組織病、肝膽系統(tǒng)的炎癥、傷寒、敗血癥、瘧疾、腫瘤等。周身淋巴結(jié)腫大可見于血液病、傳染性單核細胞增多癥、支原體感染、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征等。局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，應(yīng)注意查找鄰近部位有無炎性病灶。

（三）實驗室檢查　先作一般檢查，根據(jù)一般性篩選結(jié)果，再決定進一步檢查項目，盡量避免無目的“撒網(wǎng)”式檢查。

血、尿、糞常見檢查為篩選的首選項目。白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類增高，多考慮為細菌性感染；減低者則偏重于病毒或桿菌感染。若懷疑敗血癥、腸道及泌尿道感染，需分別送血、糞、尿培養(yǎng)。各種穿刺液除常規(guī)檢查外，有時需送培養(yǎng)或涂片檢查。如流行性腦脊髓膜炎患者皮膚瘀點及腦脊液涂片檢查可找到腦膜炎雙球菌，瘧疾患兒血涂片可查找瘧原蟲，白喉偽膜涂片檢查白喉桿菌。

必要時檢查肥達氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、嗜異性凝集試驗、冷凝集試驗等，有助于鑒別診斷。風濕熱或類風濕病分別進行抗鏈球菌溶血素O或類風濕因子檢查。疑病毒感染有條件者，可行免疫學方面的早期快速診斷檢查。免疫缺陷病致反復(fù)感染者可作血清免疫球蛋白及細胞免疫與補體測定。血液病宜做骨髓像檢查。懷疑結(jié)核病需進行結(jié)核菌素試驗。懷疑膽道感染者作十二指腸引流液的檢查與培養(yǎng)，經(jīng)常可獲得有意義的結(jié)果。總之，可按病情需要進行有關(guān)檢查，但需注意分析檢查結(jié)果時，要摒除由于取樣或操作過程等誤差與污染而致的假陽性或假陰性。

（四）X線及其它檢查

胸部X線檢查有助于肺與胸部疾病的診斷。其它如惡性腫瘤，可根據(jù)部位選作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超聲波、活體組織等檢查，也屬必要。

四、處理

對高熱患者應(yīng)及時適當降溫，以防驚厥及其它不良后果。對既往有高熱驚厥史或煩躁不安者，在降溫同時給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)熱待診者，盡可能查明原因，可暫不給予特殊治療，否則改變熱型，模糊臨床征象，延誤診斷。

（一）降溫措施

1．物理降溫　將患兒置放于環(huán)境安靜、陰涼、空氣流通處。用冷溫毛巾或冷水袋，敷頭額、雙腋及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。亦可用冷水（28～30℃）或酒精（30～50%）于四肢、軀干兩側(cè)及背部擦浴。擦浴時如患兒出現(xiàn)皮膚蒼白或全身皮膚發(fā)涼應(yīng)立即停止。也可用冷生理鹽水（30～32℃）灌腸，對疑為中毒型菌莉者更為適宜，既可降溫，又便于取糞便標本送檢。

2．針刺降溫　常用穴位為曲池、合谷、大椎、少商、十宣等。

3．藥物降溫　對未成熟兒，小嬰兒與體弱兒一般不用解熱劑降溫。常用的解熱劑有APC5～10mg/kg/次，或阿魯散1-2歲嬰兒每次-2片（每片含阿斯匹林0.06克，魯米那0.015克）。也可用小兒退熱栓（撲熱息痛栓），1～6歲，1粒/次，一日1-2次，將栓劑塞入肛門。

（二）其它對癥處理

高熱時不顯性水分丟失增多，加之食欲減退，應(yīng)及時補充水份和電解質(zhì)。口服有困難者給予靜脈補液，并注意熱量的供給，使用1：4（含鈉液：葡萄糖液）液，可適當予以鉀鹽等。

對伴煩躁不安、反復(fù)驚厥或一般降溫措施效果不著者，可酌情選用氯丙嗪與異丙嗪。

（三）病因治療

對于由感染引起的高熱，應(yīng)根據(jù)病情選用有效抗生素治療。對局部感染病灶要及時清除。因非感染性疾病所致的高熱，也需根據(jù)不同病因采取相應(yīng)的治療措施。