兒科學(xué)/小兒腹痛
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腹痛（abdominal pain）是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的癥狀之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的；可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后病情發(fā)展而以外科情況為主。在治療方法上，有些腹痛急需手術(shù)，有些腹痛則不需要手術(shù)；有些腹痛最初保守治療，之后需手術(shù)治療。急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；反之不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以對(duì)于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應(yīng)十分重視。
小兒腹痛的臨床特點(diǎn)：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。嬰幼兒多無(wú)自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過(guò)程，僅以其表現(xiàn)可被家長(zhǎng)及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡。年長(zhǎng)兒腹痛時(shí)常哭鬧或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對(duì)腹痛性質(zhì)、經(jīng)過(guò)常常描述不確切，定位能力差。對(duì)腹痛病兒的正確診斷，則有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，方能及時(shí)作出正確的診斷和處理。
目錄 |
一、病因
（一）兒內(nèi)科疾病
1．腹內(nèi)疾病 急性胃炎、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。
2．腹外疾病 呼吸系統(tǒng)疾病（上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（過(guò)敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾病（低血糖癥、尿毒癥、卟啉病）、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。
（二）兒外科疾病
急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。
二、診斷
應(yīng)結(jié)合病史和體格檢查，進(jìn)行全面分析，必要時(shí)輔以實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查，盡快作出早期、正確的診斷。
（一）病史
1．年齡 不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。如腸痙攣多見(jiàn)于3個(gè)月以下的幼嬰，常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過(guò)多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見(jiàn)于兩歲內(nèi)小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲(chóng)病則相對(duì)少見(jiàn)。胃腸道感染、腸寄生蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲(chóng)病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過(guò)敏性紫癜等以年長(zhǎng)兒為多見(jiàn)。
2．腹痛發(fā)生的急緩 起病急緩對(duì)鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲(chóng)癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對(duì)原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。
3．腹痛的性質(zhì) 腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見(jiàn)于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見(jiàn)于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個(gè)局部病灶通過(guò)神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石。總之，腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：①持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇；②局部壓痛明顯；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。
4．腹痛的部位 一般腹痛的部位與病變的部位相一致。如右上腹痛常見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng)癥、病毒性肝炎以及同側(cè)的胸膜病變或大葉性肺炎。劍下疼痛見(jiàn)于消化性潰瘍。右下腹痛以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等可能性最大。左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。臍部疼痛以腸蛔蟲(chóng)癥及急性腸炎為多見(jiàn)。全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提示原發(fā)性腹膜炎。沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的可能。但有的疾病，起病時(shí)的疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、中上腹痛，6-12小時(shí)后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。
5．伴隨癥狀 應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。先發(fā)熱，后腹痛多為內(nèi)科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；反之先腹痛，后發(fā)熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等。更應(yīng)注意腹痛與伴隨癥狀屬于哪個(gè)系統(tǒng)：如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾病；伴惡心，嘔吐、腹瀉，便血或嘔血等多為胃腸道疾病；伴尿頻、尿痛，血尿或膿尿者，多為泌尿道疾患，但闌尾膿腫、髂窩膿腫也見(jiàn)有泌尿道刺激癥狀或里急后重等腸壁刺激癥狀，須注意鑒別，伴黃疸者多系肝膽疾病。陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，常提示腸梗阻。急性腹痛伴中毒性休克多見(jiàn)于胃腸穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。腹痛劇烈不敢翻動(dòng)體位且拒按者，常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。
6．既往史 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒既往有無(wú)類似腹痛發(fā)作，大便排蟲(chóng)和皮膚紫癜史，應(yīng)了解發(fā)病前有無(wú)外傷，飲食衛(wèi)生和進(jìn)食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。
（二）體檢
除測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓外，應(yīng)注意觀察小兒的面色、表情、體位和精神狀態(tài)，須仔細(xì)進(jìn)行全身體格檢查，尤以腹部檢查對(duì)診斷更有幫助。
1．腹部檢查
⑴視診 注意有無(wú)腹脹，腸型，腸蠕動(dòng)波和腹式呼吸。若有明顯腸型或蠕動(dòng)波者，提示有腸道梗阻可能；若伴有明顯腹脹者，應(yīng)考慮腸炎，機(jī)械性或麻痹性腸梗阻等；彌溫性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸常受限。
⑵聽(tīng)診 正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規(guī)則的亢進(jìn)，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過(guò)水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在。
⑶叩診 腹脹明顯者應(yīng)檢查肝濁音是否消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音，對(duì)腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)。
⑷觸診 腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①爭(zhēng)取小兒合作接受檢查，幼嬰可利用玩具或吸奶；年長(zhǎng)兒力求讓患兒自己用一個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；②不合作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)行檢查；③檢查者應(yīng)態(tài)度和靄，手宜溫暖，動(dòng)作輕柔緩慢；④檢查應(yīng)由非疼痛部位開(kāi)始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對(duì)比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時(shí)，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下有明顯壓痛，同時(shí)有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器有穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對(duì)疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲(chóng)性腸梗阻，常有腹痛緩解時(shí)，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時(shí)可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)；先天性肥大性幽門狹窄，可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。
2．其他檢查
注意皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協(xié)助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷。檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝。疑有急腹癥時(shí)應(yīng)作肛指檢查，注意穹窿處有無(wú)觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)）及血便（腸套疊）。
（三）輔助檢查 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體檢結(jié)果，有針對(duì)性地選擇下列檢查。
1．實(shí)驗(yàn)室檢查 血液和大小便常規(guī)檢查，有時(shí)可提供有診斷價(jià)值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時(shí)需檢測(cè)血和尿的胰淀粉酶等。
2．X線檢查 胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。
3．B型超聲及其他檢查 疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時(shí)作腹部B型超聲檢查。疑有腹型癲癇可作腦電圖。疑腹腔有積液或出血，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，吸取液體進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，可以確定病變性質(zhì)。
三、治療
（一）病因治療 根據(jù)病因作相應(yīng)處理。如腸痙攣給予解痙劑。膽道蛔蟲(chóng)癥或蛔蟲(chóng)性部分腸梗阻，可用解痙止痛藥等治療。炎性疾病應(yīng)根據(jù)病因，選用有效抗生素治療。外科急腹癥應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
（二）對(duì)癥處理
1．有水和電解質(zhì)紊亂或休克者，應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡及抗休克治療。
2．病因診斷未明確前，禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物，以免延誤診斷。疑有腸穿孔、腸梗阻或闌尾炎者，禁用瀉劑或灌腸。止痛可用一般鎮(zhèn)靜劑，維生素K3或針刺治療。
參看
 小兒驚厥 | 小兒嘔吐  |
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