兒科學/小兒體格及精神發育

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兒科學

兒科總論
- 生長發育
  - 小兒年齡分期及其意義
  - 小兒體格及精神發育
  - 小兒能量代射特點及各種營養素的需要量
  - 人乳
  - 人工喂養、斷乳及輔助食品的添加

（一）體格生長：體格生長具有一定的規律性，年齡越小，增長越快，了解其發育的正常規律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。

1．體重：體重反映了機體生長發育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標，是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應等的主要根據，因此十分重要。體重增長有一定的的規律性，但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯，個體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規律，應檢查是否為肥胖病。

體重增長的一律規律

⑴新生兒體重：初生體重與母親營養狀況、胎次、嬰兒性別等有關，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

⑵一歲以內體重增長規律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

半歲內體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7

7～12個月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.25

1～2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤

2～10歲體重(每年均增加2公斤)=（年齡- 2）×2+12=年齡×2+8

10～12歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。

2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2～10歲小兒身長可按下列公式計算:

(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75

小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因為長骨增長較快所致（見圖1-1）。

胎兒時期至成人時期身軀的比較

圖1-1 胎兒時期至成人時期身軀的比較

［附注］　百分位法關于兒童體格發育測量值的統計，除用算術均數外，國際上多采用百分位法，百分位數法就是把一組的數量值如體重的公斤數或身長的厘米數按大小順序排列，求出某個百分位上的數值。當變量值不完全呈正態分布時，百分位數能更準確地反映出所測數值的分布情況。

3．身體各部的生長：

⑴頭顱：以頭圍的增長代表頭顱的發育，其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應查明原因及時防治。

囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個月時閉合，過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。

頭圍的大小，囟門關閉的早晚在某種程度上與腦的發育及疾病影響有關，囟門關閉過早，頭圍過小，多見于大腦發育障礙、小頭畸形等。囟門關閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營養不良（見圖1-2）。

前囟測量法

圖1-2 前囟測量法

⑵胸圍：胸圍的測量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。

⑶上臂圍：上臂圍的測量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標，可用以反映皮下脂肪厚度及營養狀況。營養良好及營養不良二者相比差別很大，主要用于早期發現營養不良。

⑷上、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自

恥骨聯合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，

12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對矮小癥患者，除測量身長外，尚需測量上下部量，如下部

量過短表示長骨發育障礙，見于克汀病（甲狀腺功能低下）及軟骨營養障礙。

⑸坐高：頭頂至坐骨結節的長度。測量方法：使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關節屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量，一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時坐高占身長的60%，6～7歲后坐高小于身長的60%。

⑹牙齒的發育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個月出牙，最遲不超過10個月。若10個月后未出牙，多系異常，應查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常。克汀病、佝僂病，營養不良等患兒出牙較晚。

乳牙數=月齡-6

恒牙于6歲時開始長出，順序見表1-1。

出牙時一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。

表1-1 牙萌出時間程序

	數目（個）	萌出時年齡	牙總數
乳　牙下中切牙上切牙下側切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙恒牙第一磨牙（6歲牙）　切牙雙尖牙尖牙第二磨牙第三磨牙（智齒）	2 4 2 4 4 4 4 8 8 4 4 4	5～10月 6～14月 10～17月 18～24月 20～30月 6～7歲 6～9歲 9～13歲 9～14歲 12～15歲 17～30歲	2 8 12 16 20 4 12 20 24 28 32

⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關系，骨化中心的出現和骨骺與骨干的融合標志著骨的生長結束，故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標。

評價骨齡最簡單的依據是X線片所顯示的骨化中心的數目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關節平片。

表1-2 腕骨骨化中心出現順序

出生時	1歲	2歲	3歲	4歲	5歲	6歲	7歲	8歲	9歲	10歲	11歲
0	鉤狀骨 (4個月) 頭狀骨 (6個月) 橈骨骨骺		三角骨，掌骨骨骺，指骨骨骺	月骨	大多角骨, 舟骨					豆骨

（二）神經精神發育

神經精神發育的基礎是神經系統的生長發育。而神經精神活動是神經系統對內外刺激反應的表現，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應等。神經精神活動的發展取決于神經系統特別是大腦的成熟程度，出生時腦重為體重的20～25%，6個月時為成人腦重的50%，10歲時達90%。出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發育較好，許多皮層下中樞發育也較早，從而保證了嬰兒出生時有較好的循環、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數月內發育較快，對體溫調節、饑飽等反應有關。大腦皮質較成人薄，各層細胞已開始分化，到3歲時皮質細胞大致分化完成；8歲時已與成人無多大區別。但細胞功能卻隨著年齡的增長和發育日益復雜化。除了大腦皮質的分層及細胞的分化外，傳導神經的髓鞘形成對神經系統的反應也有意義。在嬰兒期，由于皮質發育尚不完善，皮質下中樞的興奮性較高，神經髓鞘形成不全，當外界刺激通過神經傳入大腦時，在皮質不易形成一個明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴散。因此，小兒的神經活動不穩定，反應較遲緩，患病時,特別是高熱或中毒時，容易發生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經系統癥狀。影響神經、精神發育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環境：出生前后嚴重營養不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發育；教養條件也很重要。③個體差異等。

1．感知的發育：①初生兒的視覺器官已相當完善，且發育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個月能認人。②聽覺反應于一個半月開始，二個月能尋找出聲的方向，三、四個月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個月小兒對強烈氣味有反應。④味覺：新生兒味覺反應較敏感，出生數日就能辨別甜與苦，并對不同味的食物能作出不同的反應。

2.反射：反射是基本的神經活動方式，小兒在出生后數小時即可出現腱反射，一歲以內小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內巴彬斯基(Babinski)氏陽性，也可以是生理現象。二個月以內小兒還有握持反射，擁抱(Moro’s)反射等，都屬于生理現象。若在新生兒期，特別是生后數日內，這些反射消失，可能有顱內出血或其它內病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現。

3．運動的發育：運動發育表現如下的規律：①“頭尾”發展，即運動功能自頭端向足端發展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠，即協調運動先出現于最近身軀的肌群而后發展到四肢；④“正性”的動作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動作到細動作的規律。

新生兒的動作緩慢而無目的，肌張力強，這是由于大腦發育不成熟的表現。以后由于皮質機能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動作和技巧，訓練對運動發育也起一定的促進作用。

運動發育是視、聽、感知及情感發育的綜合反應，小兒運動發育正常發生時間是：二、三個月會抬頭，四、五個月伸手抓物，六、七個月能獨坐，七、八個月會爬，十個月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細的動作，協調功能也逐漸完善（圖1-3）。

乳幼兒運動的發育

圖1-3 乳幼兒運動的發育

4．語言的發育：語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語，先理解而后表達，先會發語音而后會應用詞和句。在詞的理解和應用上，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”，6～7個月發“爸、媽”音，8～10個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學會短句，二、三歲時思維、語言發育迅速，模仿性強，語言發育較完善，已能朗誦及唱歌，這時應重視語言訓練及正確發音。

語言發育與中樞神經系統的發育有關，故中樞神經系統疾病或染色體畸形都可影響語言發育。在語言發育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學話以前喪失聽力，就會影響語言發育而為啞，稱聾啞病。

以下幾個神經精神發育的正常標志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標，應予記住：

抬頭2-3個月；

會笑2-3個月；

獨坐6-7個月；

初語8-10個月；

獨走12-15個月；

小兒智能發育有較大的個體差異，為了開發小兒的潛在智能，合理營養、早期教育和訓練是十分重要的。見表1-3。

表1-3 小兒神經精神發育過程

年齡	動作能粗動作及細動作	語言能	應人能對人物的反應和行的表現
新生兒	全身無規律、不協調的動作，緊握拳	能號哭	音樂和鈴聲可使全身活動減少或哭聲漸停止，有握持反射
2月	直立位及俯臥位能抬頭	能發出和諧的喉音	能微笑，兩眼能隨移動的人或物而轉動
3月	仰臥位時能轉為側位，能用手摸東西	能伊呀發音	頭部可隨看到的物或聽到的聲音轉動180度
4月	扶住髖部時能坐，俯臥位時可用兩手支撐抬起前半身，能握持玩具	能出聲發笑	試抓面前玩具，能玩自己的手，見食物表示喜悅，能較有意識的哭笑
5月	扶其腋下能站直，可用兩手各握一玩具	能喃喃地發出單調的音節	能伸手取物、辨別人聲
6月	能短暫獨坐，用手搖玩具		能識別熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月	會翻身，獨坐較久，能將玩具從一手換到另一手	能發出“爸爸”“媽媽”等復音，但無意識	能聽懂自己的名字，能自己握住餅干吃
8月	會爬、會坐起和躺下，會扶著欄桿站起來，會拍手	會重復大人所發的簡單音節	注意觀察大人的行動，開始認識物件，兩手會傳遞玩具
9月	試著獨站，會從抽屜中取出玩具	能懂“再見”等較復雜語句	見熟人會伸出手來要人抱
10-11月	能獨站片刻，扶椅或推車走幾步，能用手指拿東西	開始用單詞	能模仿成人動作，會招手“再見”，抱奶瓶自食
12月	可獨走，或彎腰拾東西，會將圓圈套在木棍上	能學叫物品名詞如燈、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、貓等	對人事物有喜愛、憎惡之分，穿衣合作用杯喝水，能勉強作潦草筆劃
15月	走得很好，能蹲著玩，可正確地選方木塊、會疊一塊木塊	會說出幾個詞和自己的名字	能表示同意或不同意，開始學自己吃飯，能學會正確地指出自己的身體各部分
18月	能爬臺階，拉著玩具車走，能倒退幾步	會說出幾個詞和自己的名字	會表示大小便、懂命令，會自己進食，會摹仿畫橫行線或園形，能堆疊方木塊或塔形，喜看圖、翻書

年齡	動作能粗動作及細動作	語言能	應人能對人物的反應和行為的表現
2歲	能跑，能雙腳跳，手的動作更準確，會用匙吃飯	會說2-3個字的構成的句子	能完成簡單動作如拾物品，表達喜、怒、恐等，摹仿畫直線，白天可控制大小便
3歲	跑、跳穩,會騎三輪車,會一般的洗手、洗臉，穿脫衣服，能將紙張折疊很好	能背誦短歌謠，數幾個數	認識圖畫上的東西，能識別男女，自稱“我”表現自尊心，有同情心，怕羞，會摹仿畫園圈，能用方木塔橋形
4歲	能爬梯子，會穿鞋，扣衣扣	能唱歌，認識三種顏色	能分辨顏色，數10個數，知道物品用途及性能，會摹仿四方形，穿脫衣服能自理
5歲	能單腿跳，快跑，會系鞋帶	會用各種詞類，開始識字	能數幾十個數，可作簡單加減，喜獨立自主，形成性格
6-7歲