人工股骨頭置換術
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人工股骨頭置換術
人工股骨頭種類很多，設計在不斷改進，材料也在不斷改進。目前常用的是Moore型，相當于國產Ⅱ型；Thompson型，相當于國產Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，臨床較常用。對股骨距小者可用Thompson型。人工股骨頭置換具有關節活動好，下床早的優點。但并發癥不少，主要有4種：感染、脫位、松動和假體柄折斷，處理上較困難。所以，雖然這僅為人工半關節置換，仍應嚴格掌握手術適應證。
[適應證]
1.60歲以上的老年人，股頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難。
2.股骨頸頭下型粉碎性骨折。
3.股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收。
4.不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。
5.成人特發性或創傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術又不能修復。
7.股骨頸原發性或轉移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術置換。
[禁忌證]
1.年老體弱，有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術者。
2.嚴重糖尿病病人。
4.髖關節結核。
5.髖臼破壞嚴重或髖臼明顯退變者。
[術者準備]
1.全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當治療以適應手術。
2.股骨頸骨折者應于術前皮牽引或脛骨結節牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關節周圍肌群攣縮，以便術中復位及減少術后并發癥。
3.術前1～3日常規給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。
4.常規備皮3日；術前當夜灌腸；術前12小時禁食。
5.選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。
6.備特殊器械髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。
［麻醉］
[手術步驟]
1.體位側俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術中各方向活動[圖1⑴].根據病情需要，須用前外側顯露途徑時，則病人仰臥，患臀墊高。
2.切口與顯露任何途徑均可充分顯露，可根據病人情況和術者習慣選擇。如有髖關節屈曲攣縮，宜用前側切口。后側手術顯露途徑較簡單[見髖關節顯露途徑），損傷小，臨床多采用。
3.切開關節囊顯露關節囊后，將關節囊“T”型或“I”型切開，向兩側翻開，并推開股骨頸基底部關節囊，即可充分顯露股骨頭、頸及基底部[圖1⑵].
4.探查及切除股骨頭旋轉患肢，探查股骨頭頸骨折處，可見股骨頭在髖臼內轉動，繼續屈曲內旋患肢，使股骨頸遠折端旋開，顯露出留在髖臼內的股骨頭的折端[圖1⑶].用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，即可將股骨頭取出[圖1⑷].測量股骨頭直徑，并結合術前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死，則將髖關節內收、內旋、屈曲90°，使髖關節脫位后用線鋸在預定切骨線切除股骨頭[圖1⑸].清除髖臼內所有的軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內收、內旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術野。
5.修正股骨頸切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內下方，止于小轉子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護，在切面縱軸刮一長方形孔，相當于人工股骨頭的柄的基部[圖1⑹].再用特制的髓腔銼擴大髓腔至相當于假體柄的大小[圖1⑺].注意在擴大髓腔過程中要掌握方向，切忌從股骨干側壁穿出。最后插入股骨頭柄檢查，切除多余的骨質，以保證假體有切實的機械學的安置與骨性支持。
6.安放人工股骨頭將選用的股骨頭直接安放在髖臼內，測試是否合適。應與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負壓。國產Ⅱ型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此，插入髓腔內的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑（骨水泥）兩種方法固定。在固定之前，應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。
⑴植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側孔，保持15°的前傾角，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入[圖1⑻].錘入過程中將松質骨塊嵌入假體柄的孔內，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內側為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發生透明帶與硬化帶，即為松動的結果，也是術后引起疼痛的主要原因之一。
⑵骨粘固劑（骨水泥）固定：將髓腔內側的松質骨刮除，僅剩皮質骨，使骨水泥可牢固地粘著[圖1⑼].沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務須在干燥環境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內，下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔[圖1⑽]；在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導管，充滿肝素液，使髓腔內氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需10～20分鐘），才能放松保持力，拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
7.復位人工股骨頭牽引肢體，用手指推壓人工股骨頭，當與髖臼相近時，外旋下肢，使頭進入髖臼。也可用滑槽板插入臼內，使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[圖1⑾].注意外旋股骨的力量不可過大，以防骨質疏松的病人因旋轉暴力導致骨折。復位后可外展、內收髖關節測試，注意活動度及有無脫位傾向。
8.安放負壓引流，縫合傷口徹底止血，用1‰新潔爾滅液浸泡傷口5分鐘，再用生理鹽水沖凈，然后用絲線間斷縫合關節囊。在人工股骨頭附近置入一根負壓吸引管，經就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管，管口用無菌紗布包好，備術后回病房連接負壓吸引器。
[術中注意事項]
1.假體的選擇目前臨床上較常應用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術后假體下沉和松動；而后者因其頸長，股骨距不能利用，適用于無法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過2mm.過大易致關節間隙狹窄和骨皮質增生而發生創傷性關節炎；過小則會產生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術前、術中應仔細測定股骨頭的直徑，一般應用游標卡尺測量，也可以在術前于患髖同一平面放置假體頭攝X線片測量。如選擇合適，在術中將股骨頭放入髖臼內試驗時，應可以自由活動，而在拔除時有一定的負壓。對人工股骨頭的頸長選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉子上緣至髖臼之間的距離恢復正常。過長易致疼痛和中心型脫位，過短則易發生跛行，同樣容易損害髖臼。
2.防止感染是假體置換術的首要大事假體置換術后一旦發生感染，多數將被迫取出而后遺嚴重跛行。因此，手術室的無菌條件和醫護人員的無菌技術十分重要。術前要按要求有良好的準備，包括皮膚準備，全身情況的改善，并應在術前2日給予足量抗生素；手術人員體表不得有感染灶；手術室房間最好要有空氣凈化裝置，如無此設備則要求徹底消毒并保持地面潮濕；手術室內人員要限制，盡量少走動；術中需嚴格無菌操作，減少創傷，徹底止血；創口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈；正確安放負壓吸引，充分有效的引出積液；術后大量抗生素應用。這都是預防感染的必要措施。
3.修正股骨頸時應注意將頸的上外側部分全部切除，直達基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內側可充分填充骨水泥以持重力[圖2⑴～⑶].輕度外翻位可減少假體的彎曲應力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉子上1.5cm處，此處為負重線應力集中外，皮質厚而堅固，足以承受人工股骨頭頸領的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結構。如選用Moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩定，有利于防止術后假體塌陷、松動等并發癥。但保留股骨距也不能過長，否則復位困難。
4.擴大髓腔時應將股骨上端充分顯露，仔細觀察與測量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長度[圖3].并與X線片對照剪影研究髓腔擴大要求。首先擴大入口，外側須靠近大轉子[圖4].入口尚需足夠容納假體柄，過少易發生股骨上端披裂。用與假體柄形態一致的髓腔銼逐漸擴大，銼的尖端指向股骨內髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角；擴大時避免皮質穿孔，尤其對二次手術或骨質疏松的病人更需注意。同時應將髓腔內側的松質骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質骨接觸，可以增加牢固性。
5.正確應用骨水泥對并發癥的預防有重要意義。骨水泥（骨粘固劑）由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙烯酸甲酯（Methylmethacrylate，簡稱MMA），為無色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末狀。兩者分別包裝，應用時將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過程要經過半流期、粘糊期、面團期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無法充填。應掌握在面團期（即分開面團，可拔出許多絲）時，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應將術野一切準備妥當，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團期而失效。室溫高時各期歷時短，更需妥當配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進入血循環可致血壓下降，嚴重者會導致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準備；術中要保持足夠的血容量；應用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應；對有心臟病或老年病人應用時更應慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應鉆一小孔，經孔置入一根細塑膠管，這樣可使髓腔內的液體和氣體隨時排出，以減少毒性反應。單體和聚合體混合后可產生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術后導致假體周邊骨質壞死、大塊溶骨而導致骨折。故應用時應予預防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內全部充填。最好先在柄的遠端髓腔內填入一小團骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠端充填不夠或有缺損，術后假體更易發生松動及柄的折斷[圖5⑴⑵].還應注意使髓腔內保持干燥，切忌與血塊混合，會降低骨水泥的強度。為了預防感染可在骨水泥內混合抗生素將有一定作用。為在術后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。
6.用生物學固定時的注意事項由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過敏反應等，可有多種并發癥，尤其是后期的假體松動，影響療效，近年來研究不用骨水泥固定人工假體的生物學固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區別在于假體柄的表面設計和材料上的不同。目前在表面設計上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型；國內多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長入微孔內起牢固的固定作用。有時可在髓腔內，假體遠端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學固定的假體在設計上應盡量減少非生理性應力，手術時假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應避免二者之間的微細活動，故術后6周內不能負重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴格的技術操作。目前在尚未達到要求時，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設計采用有機骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學固定二者的優點。
7.安放股骨頭應注意必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質骨。有一點必須指出，人工髖關節周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過緊易磨損髖臼，過松則不穩，也易損毀髖臼[圖6⑴⑵].這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關系。
[術后處理]
1.術后搬動要小心，保持外展、內旋、伸直位。患肢外展中立位牽引1～2周，防止內收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。
2.術后應用二聯或三聯足量抗生素，肌肉及靜脈聯合用至體溫平穩，再肌肉注射一周左右。
3.有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應超過72小時，24小時引流量少于20ml后才可拔管。
4.下地前常規拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內的位置，也便于術后隨診比較。
5.術后應即活動未固定的關節，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動和被動范圍；術后10日拆線；術后3～4周可持拐下地。半年內應在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現應及時隨診治療。用生物學固定的病人，在術后6周內宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。然后再持拐由不負重而逐漸加大負重行走。總之，節制負重要時刻注意。
6.嚴格定期隨診每2～3個月1次，以便指導鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發現并發癥，如有疼痛、炎癥，應查找原因，及時處理。X線片檢查應注意觀察有無骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內側的關系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內側骨水泥裂開，骨質吸收等
如果手術后處理不當都會導致疾病的復發；這也是很多患者擔心的；以為是醫院的治療不到位。
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