主動脈瓣置換術
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1.主動脈瓣狹窄。
2.主動脈瓣關閉不全。
3.主動脈瓣狹窄并關閉不全。
目錄 |
術前準備
1.同體外循環的建立（見建立體外循環）。
2.有心絞痛者應盡可能治療，使其緩解，而且保持穩定。術前應作冠狀動脈造影除外冠心病。
3.術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。
麻醉
手術步驟
1.切口及建立體外循環。
2.主動脈切口 體外循環運轉后，體溫降到30℃時，阻斷升主動脈，灌入冷心停搏液，同時進行心表降溫。心停搏后作主動脈橫或斜切口，切口下端距右冠狀動脈開口約1～1.5cm。觀察左右冠狀動脈開口位置，確認主動脈瓣病變確需換瓣。
3.縫牽引線 在主動脈瓣三個交界處各縫一牽引線。
4.切除瓣膜 先分別切除三個瓣葉，邊緣留2mm，然后清除瓣環上的鈣化組織，用測瓣器測量瓣環以確定人工瓣膜號碼。
5.縫合 用2-0帶支持墊雙頭針的尼龍縫線，從上向下間斷褥式縫合，縫過瓣環后立即縫在人工心瓣的縫合圈上，注意縫線在瓣環和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻而且相稱，針距一般為2mm。
6.著床 將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環之下，確認著床到位，而且證明人工瓣沒有阻塞左、右冠狀動脈開口后一一打結。最后再一次檢查，確定左右冠狀動脈開口通暢。
7.沖洗 徹底沖洗人工瓣上下的主動脈和左室，向主動脈和左室內灌滿生理鹽水。
8.縫合切口 用4-0或5-0縫線連續縫合主動脈切口兩道，最后一針收緊前應進行排氣。
9.排氣與復蘇 左心及升主動脈排氣后，開放升主動脈阻斷鉗。此時應注意保持左心引流通暢，避免左心膨脹。如不自動復跳，可用電擊去顫復蘇。
10.輔助循環與停機 復蘇后，使心臟處于無負荷跳動一段時間，然后開放上、下腔靜脈阻斷帶，進入并行循環。輔助循環一段時間后，如符合停機條件，應及時停機。
術中注意事項
1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環與主動脈壁。
2.人工瓣的選擇切忌過大。
3.人工瓣著床打結后一定要做到不堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。
4.如心內操作時間超過30分鐘，應分別進行左右冠狀動脈灌注冷心停搏液。術中應不斷向左心室內灌入冰鹽水以保護心內膜下心肌，心表降溫要經常增加冰屑或冰鹽水，以保證心肌溫度維持在15℃～20℃左右。
5.擴大瓣環 主動脈瓣環內徑太小而換瓣又不可避免時，可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心瓣，其方法是：①后路擴大：將主動脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界，于該處將瓣環切斷，將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形補片，自二尖瓣基部開始縫合，直達瓣環，使菱形補片的腰部正好位于瓣環部位。待人工瓣植入后，其余部分補片即可用于擴大瓣環以上的主動脈。②前路擴大：在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環和下面的室間隔肌部和右室流出道，然后用一三角形補片擴大瓣環及室間隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形補片擴大主動脈及右室流出道。
術后處理
1.血容量補充 術后宜補充合適的全血與血漿，晶體液要適當限制，術后2～3日內要保持適當的液體負平衡。
2.心律紊亂及低鉀的處理 術后心律紊亂最主要是由于低鉀，因此術后要積極補鉀，詳見體外循環術后處理。
3.血管擴張劑及正性藥物的應用 換瓣病人多有左心功能不全，因此術后要常規使用血管擴張藥。血壓偏低亦不禁忌使用，可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。
4.人工呼吸 常規使用人工呼吸，減輕心臟負荷。一般病人使用6～12小時；重癥病人可延長使用時間，直至病情平穩為止。
5.抗凝治療 使用機械瓣者，常規于術后抗凝，一般待胸腔引流量明顯減少后開始，即術后24～48小時開始口服華法令，同時使用肝素，肝素是彌補華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。華法令首次劑量為5～10mg，肝素為1mg/kg，但要根據凝血酶原時間的結果來決定劑量。要求維持凝血酶原時間在正常的1.5～2.0倍左右。但在術后24～48小時階段給華法令時應注意是否有引流液增加或濃度改變。也有人主張術后48小時之后才開始給抗凝藥。
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