中醫(yī)外科學/水火燙傷
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水火燙傷是指因熱力（火焰、灼熱氣體、液體、固體）、化學物質、放射性物質及電而引起的損傷，西醫(yī)稱為燒傷。早在晉代（肘后備急方）中就有。燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調(diào)”和“豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。燙傷后輕則局部紅斑，次則水皰，重則皮肉焦黑或筋骨外露，損及臟腑。
［病因病機］
由于強熱作用于人體，熱毒人侵，氣血瘀滯，輕者皮肉腐爛，重者熱毒熾盛，傷及體內(nèi)陰液，或熱毒內(nèi)攻臟腑，以致臟腑失和，陰陽失調(diào)。
［診斷］
本病的診斷，實際是對燒傷后傷情作一個較準確的判斷的過程，而準確地判斷患者的傷情，對制定正確的治療方案、判斷預后好壞有重要意義。一般而言，燒傷后傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關系，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有并發(fā)癥等亦有關。
一、燒傷面積估計
（一）中國九分法此法將成人體表面積分為11個等份。其中，頭面頸部為9％，雙
上肢為2個％（即18％），軀干前后（各占13％）及會陰（占1％）為3個％，雙下肢包
括臀部為5個％+1％（46％）。（見表14-1）
表14-1中國九分法
（二）手掌法傷員五指并攏時手掌的面積，占其體表面積的1％。此法計算簡便，常用于小面積或散在的燒傷面積估算。
（三）小兒燒傷面積估算法 在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小，其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：
頭面甄=9％+（12—年齡）％
雙下肢=46％—（12—年齡）％
二、燒傷深度估計
燒傷深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度燒傷。
三、傷情分類
（一）輕度燒傷 總面積在10％（兒童5％）以下的Ⅱ度燒傷。
（二）中度燒傷 總面積在11％一30％（兒童6％一15％）之間的Ⅱ度燒傷，或10％（兒童5％）以下的Ⅲ度燒傷。
（三）重度燒傷 總面積在31％一50％或Ⅲ度燒傷在11％一20％ （小兒總面積在15％一25％或Ⅲ度在5％一10％之間的燒傷）。如果燒傷面積未達到此標準，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合并其他嚴重創(chuàng)傷或化學中毒；③重度呼吸道燒傷；④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。
（四）嚴重燒傷 總面積在51％一80％（兒童26％一40％）之間，或Ⅲ度燒傷面積在21％一25％（兒童10％一23％）之間。
（五）特重燒傷 總面積在肋％以上（兒童40％以上）或Ⅲ度燒傷面積超過50％（兒童25％）者。
［辨證論治］
一、內(nèi)治法
（一）火熱傷津 發(fā)熱，口干欲飲，大便秘結，小便短赤；舌紅，苔黃，脈數(shù)。
辨證分析：火熱毒邪侵襲人體，耗傷津液，故發(fā)熱，口干欲飲；火熱內(nèi)盛，腸道津液虧耗，則大便秘結；熱移小腸，則小便短赤；熱擾心神，則煩躁不安；舌紅、苔黃、脈數(shù)皆為熱邪內(nèi)侵之象。
（二）陰傷陽脫面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，自汗肢冷，體溫反低，嗜睡，甚則神志恍惚；舌質紅絳或紫暗，無苔，脈細欲絕。
辨證分析：火毒傷津太過，陰損及陽，陽虛則溫運失司，故面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，體溫反低，嗜睡；陰陽離決，則神志恍惚；陽虛不固，則白汗；舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕為陰陽兩虛，陰損及陽之象。
治法：回陽救逆，養(yǎng)陰生津。
（三）火毒內(nèi)陷壯熱煩渴或高熱神昏，躁動不安，口唇干燥，大便秘結，小便短赤；舌質紅絳，脈細數(shù)。
辨證分析：火毒熾盛，正不勝邪，火毒深人營血，內(nèi)陷心包，故高熱神昏，躁動不安，火毒傷陰，則壯熱煩渴，口唇干燥，大便秘結，小便短赤；舌紅絳、脈細數(shù)為熱毒傷陰之象。
方藥：清營湯加減。
（四）氣血兩虛低熱或不發(fā)熱，神疲乏力，食欲不振，形體消瘦，面色少華，創(chuàng)面肉芽色淡，難以愈合；舌淡，苔薄白，脈細弱。
辨證分析：燒傷后期，熱毒漸退，氣血亦傷，故低熱或不發(fā)熱；正氣虧虛，則神疲乏力，食欲不振；氣血兩虛，失于榮養(yǎng)，則面色少華，創(chuàng)面色淡，久不愈合；舌淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。
治法：補益氣血。
方藥：八珍湯加減。
（五）脾胃虛弱病程日久，創(chuàng)面難以愈合，疲乏無力，食欲不振，腰腹脹滿，或嘔吐腹瀉，面色少華，形體消瘦；舌淡，苔白膩，脈弱。
辨證分析：病程日久，正氣大傷，脾胃虛弱，運化無力，則食欲不振，脘腹脹滿，或嘔吐腹瀉；脾胃虛弱，化生乏源，氣血不足，則創(chuàng)面難愈，面色少華，形體消瘦；舌淡、苔白膩、脈弱為脾胃兩虛之象。
治法：健脾和胃。
方藥：參苓白術散加減。
二、外治法
創(chuàng)面是一系列并發(fā)癥的根源，創(chuàng)面處理正確與否，直接關系疾病的病情演變過程和創(chuàng)面愈合情況，故必須保持創(chuàng)面清潔以預防和控制感染。Ⅱ度創(chuàng)面爭取痂下愈合，減少疤痕形成。Ⅲ度創(chuàng)面，早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。
（一）清創(chuàng)術；嚴格遵守無菌操作技術，清創(chuàng)時可先予止痛劑，再用37℃左右外用鹽水或2％黃柏溶液清洗創(chuàng)面，較大水皰應刺破，小水皰可不刺破，創(chuàng)面周圍用酒精或新潔爾滅消毒，創(chuàng)面清洗干凈后用消毒紗布吸干。
（二）包扎療法中小面積燒傷，不合作的小兒患者，或病室條件較差者，在清創(chuàng)后，可內(nèi)用紫草油紗布敷創(chuàng)面，外用3-5層紗布加厚棉墊包扎。淺Ⅱ度燒傷可于傷后2周左右首次換藥，如發(fā)生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷后5天換藥，包扎期間應密切觀察敷料是否有滲液，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿桿菌感染的可能。
（三）暴露療法適用于大面積和不便包扎的燒傷，以及創(chuàng)面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房，保持室內(nèi)溫度在25℃一30℃。創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)術后，外涂濕潤燒傷膏，每日1次。
（四）焦痂處理與植皮干焦痂下細菌不易生長，因此應保持焦痂干燥。無感染的焦痂，面積在10％一20％以內(nèi)，應爭取傷后2-7天將痂皮切除，立即植皮。面積較大的可分期分區(qū)切痂，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，可在傷后72小時左右行早期植皮，植皮原則上取自體皮。
［其他療法］
在燒傷的整個病程中，由于各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性，一般分為津液滲出期（休克期）、火毒侵襲期（感染期）和創(chuàng)傷修復期三個階段。因此，臨床應針對這三個不同時期的病理特點，進行相應的治療。
一、休克的防治大面積燒傷后48小時內(nèi)，是液體滲出的高峰期，由于大量體液外滲，易引起低血容量性休克，因此，傷后48小時內(nèi)稱為休克期。嚴重燒傷可在6-12小時內(nèi)發(fā)生休克，如燒傷面積在70％以上可在傷后2小時發(fā)生休克。另外呼吸道燒傷后氣道阻塞，傷后的劇烈疼痛，都可導致和加重休克。所以防治休克的主要措施是盡快補充血容量，而保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等也是防治休克的重要手段。
一般補液公式為：傷后第一個小時每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重補膠體液和電解質液量1．5mL（小兒2mL），另加水分需要量2000ral（小兒按年齡體重計算）。膠體和電解質液的比例一般為0．5：l，嚴重深度燒傷可為0．75：0．75。補液速度：傷后8小時補人總量的一半，另一半于傷后16小時補人。能口服者盡量口服。傷后第二個小時的膠體和電解質液量為第一個小時的一半，水分仍為2000mL。
呼吸道燒傷時，如氣道水腫嚴重影響氣體交換者，應行氣管切開術。燒傷后使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁，對防治休克的發(fā)生有幫助。
二、敗血癥的防治敗血癥是大面積燒傷死亡的主要原因，一般在傷后3～10天（水腫回收期）及傷后3-4周（溶痂期）感染的發(fā)生率最高，程度亦最重。這個時期，積極增強患者抵抗力、加強創(chuàng)面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血癥的發(fā)生，一般選用廣譜抗生素或根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素。
［預防與護理］
1．加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。
2．家用物品中如熱水瓶、火盆等宜放置適當?shù)胤剑鸨恍号?/p>
3．一般熱力燒傷時，應盡快撲滅傷員身上的火焰，脫去或剪除衣服，脫離現(xiàn)場，用消毒或清潔敷料、被單包裹患肢，以免污染和再受損傷。
4．化學物質燒傷者，應立即脫去或剪除被浸漬的衣服，盡快用大量清水沖洗身體。
5．燒傷合并骨折時，應就地簡單固定后再予運送。如合并大出血；窒息、開放氣胸等應立即搶救。
6．換藥過程中應執(zhí)行無菌操作規(guī)則，避免醫(yī)源性感染。
［結語］
燒傷是指因熱力作用于人體所引起的損傷性疾病。中醫(yī)稱水火燙傷。燒傷傷情的判斷主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度，燒傷面積的估計多用中國九分法和手掌法，燒傷深度的判斷常用三度四分法。火熱傷津證，治宜清熱解毒、養(yǎng)陰生津，方選黃連解毒湯或合增液湯加減；陰傷陽脫證，治宜回陽救逆護陰，方選參附湯合生脈散加減；火毒內(nèi)陷證，治宜清營涼血解毒，方選清營湯加減；氣血兩傷證，治宜補益氣血，方選八珍湯加減；脾胃虛弱證，治以健脾和胃，方選參苓白術散加減。外治法主要包括清創(chuàng)術、包扎療法、暴露療法、切痂與植皮等。嚴重的燒傷還需配合輸液等治療。
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