中醫外科學/天皰瘡
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天皰瘡是一種慢性、大皰性皮膚病。中醫文獻中又稱火赤瘡、天皰等。《醫宗金鑒.外科心法要訣》云：“初起小如莧實，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤皰；若頂白根赤，名天皰瘡。俱延及遍身，掀熱疼痛，未破不堅，泡破毒水津爛不臭。”本病以皮膚或粘膜上出現大皰、自覺瘙癢為臨床特征。相當于西醫的天皰瘡和類天皰瘡。
［病因病機］
心火旺盛，脾濕內蘊，復感風濕熱毒之邪，以致火毒夾濕，內不得泄，外不能出，流溢肌膚之間而成。久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷。
［診斷］
一、天皰瘡多發于中年人，臨床上一般可分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型四個類型。
（一）尋常型好發于全身而以受壓及摩擦部位為主。在正常的皮膚上，出現豌豆至黃豆大或更大的水皰，初起皰液清亮，繼而混濁。水皰初起緊張豐滿，很快松弛、破裂，形成紅色濕潤的糜爛面，易出血，結黃褐色痂，常有腥臭。用指壓水皰頂部，其皰向四周擴展，或用手指輕擦皰周正常皮膚時，表皮發生剝離，即尼氏征陽性。粘膜損害較皮膚損害出現為早，一般不形成水皰，多呈大片糜爛面，以口腔最常見，其次為口唇、眼結膜、鼻、咽、喉、外陰等處。
病程緩慢，在病程中，新的損害不斷出現，而舊的損害又不易愈合，互相融合擴大，嚴重者表皮呈大面積剝離。愈合后遺留色素沉著而不形成疤痕。
自覺瘙癢和疼痛，常伴有不同程度的畏寒發熱、食欲減退、乏力等全身癥狀。因慢性消耗，易繼發感染，并發肺炎、敗血癥等。
組織病理檢查發現棘層松解，有棘層松解細胞；少數病人血清中有抗表皮角朊細胞間物質特異抗體。
（二）增殖型
好發于腋窩、腹股溝、肛門、外陰、乳房下、臍窩等處。早期損害與尋常型相同，但其特點為糜爛面上出現蕈狀及乳頭狀增殖，周圍繞有炎性紅暈，表面結污穢厚痂，散發腥臭氣味。周圍常出現新水皰。粘膜損害與尋常型相同：尼氏征陽性。病嚴緩慢，自覺癥狀輕微，經過中常有長期緩解。
組織病理檢查與尋常型基本相同，但有表皮乳頭瘤樣增殖。
（三）落葉型
皮損初發多在顏面、頭部、胸部及背上方，皮損日漸擴大，逐漸遍及全身。皮損開始為小而松弛的水皰，皰壁薄，易破裂，破后形成淺在性糜爛面。以后水皰較少發生，主要以表皮淺分離和剝脫為特征。表面有葉狀鱗痂，中央粘著，邊緣游離，基底潮紅濕潤。粘膜損害較少見，多呈淺在性糜爛面，癥狀輕微。自覺灼熱疼痛，間有嚴重瘙癢。損害可長期存在而不影響健康，也有緩解期，但可復發。尼氏征陽性。
組織病理檢查示顆粒層及棘層松解，形成大皰，陽性皮損可有角化過度、不全，角栓形成，棘層肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。并可見角化不良的谷粒細胞，真皮內有炎癥細胞浸潤。
免疫學檢查示有角朊細胞間抗體，外周血中可測出抗角朊細胞間物質特異性抗體。
（四）紅斑型
皮損主要發生在頭、面、軀干及上肢等處，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及頰部出現蝶形紅斑，表面被有角化及脂溢性鱗屑，類似紅蝴蝶瘡或面游風，除去痂皮可見淺在性糜爛面。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎上，出現松弛性薄壁小皰，破裂后形成鱗屑。病程緩慢，可自然緩解，但常復發，一般不影響健康。尼氏征陽性組織病理學檢查與落葉型相似。
二、類天皰瘡多發生于老年人，也可見于幼兒。
皮損為在紅班或正常皮膚上出現緊張豐滿的大皰，約蠶豆至核桃大小，內為透明漿液，偶呈血性，不易破裂，破后糜爛面不大，易于治愈，愈后留有色素沉著。全身皮膚均可受累，以前臂屈側、腋窩、下腹、腹股溝、大腿內側等處多見，粘膜損害較少。尼氏征陰性。
自覺有較重瘙癢感，很少有全身癥狀，病程遷延，可自行緩解，但容易復發，預后較好。組織病理示表皮下有張力性大皰，無棘層松解。免疫學檢查血清中有抗表皮基底膜帶抗體。
［鑒別診斷］
一、皰疹樣皮炎好發于軀干、胸背等部位，皮損為多形性，有紅斑、丘疹、水皰、結痂，可同時出現，典型者有小水皰，排列呈環狀，四周有紅暈。疼癢劇烈，粘膜損害較少。尼氏征陰性，血中嗜酸性細胞明顯升高。
二、大皰性表皮松解癥幼年發病，水皰多發生于受撞擊或摩擦部位，如手、足、膝，或為血皰，數天后糜爛、結痂，有色素沉著或萎縮、疤痕。粘膜損害少，常因受機械性損傷后出現皮損。
三、大皰性多形紅斑多見于兒童及青年，皮損為在紅斑上出現大皰及血皰，可累及全身皮膚或粘膜，有瘙癢或疼痛感，伴高熱等全身癥狀。尼氏征陰性。發病急，病程短。
［辨證論治］
一、內治法
（一）熱毒熾盛發病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱；伴身熱，口渴欲飲，煩躁不安，大便干結，小便黃；舌質紅絳，苔少而干，脈弦數。
辨證分析：熱毒熾盛，迫血妄行，故發病急驟，紅斑，水皰，皮膚灼熱；熱在氣分，故身熱煩躁，口渴欲飲；熱結腸道，則大便干結；移熱于小腸則小便黃；舌質紅絳、苔少而干、脈弦數為熱毒熾盛之象。
方藥：解毒瀉心湯加減。若發熱高，煩躁甚，加犀角以解熱清心；大便秘結，加生大黃通腑泄熱。
（二）心火脾濕皮損以大皰為主，有口舌糜爛，滲液；伴胃納呆滯，發熱心煩，小便短赤，大便干結；舌苔黃膩，脈濡數。
辨證分析：濕熱之邪流溢肌膚，故皮損以大皰為主，并有糜爛、滲出；心主神志，心火盛則心煩；心移熱于小腸則小便短赤；舌為心之苗，心火甚則口舌糜爛；脾濕外泛亦可有糜爛、滲液；脾為濕困則胃納呆滯；熱結腸道則大便于結；舌苔黃膩、脈濡數為心火脾濕之象。
方藥：清脾除濕湯加減。高熱者，加生石膏、知母以清瀉熱邪；口腔糜爛甚者，加藏青果、金果攬以解毒利咽；水皰、糜爛嚴重者，加茵陳以清熱利濕。
（三）氣陰兩傷皮損以脫屑、葉狀結痂、水皰不斷出現為主，病程較久；伴汗出，口渴，咽干，煩躁不安，倦怠無力，大便于結；舌質紅，苔少，脈細數。
辨證分析：熱毒熾盛，耗傷陰津，肌膚失養，故皮膚以脫屑及葉狀結痂為主；熱毒壅結不解，故水皰不斷出現；熱毒久羈則病程較久；陰液耗傷，故口渴，咽干，大便于結；陰傷內熱則煩躁；氣附于津液，液損日久則氣亦耗，故倦怠乏力；舌質紅、苔少、脈細數為氣陰兩傷之象。
二、外治法
（一）水皰較小未破，面積廣泛者，選用青黛散、石珍散等，植物油調成糊狀，外敷。
（二）水皰破裂，糜爛滲出者，以地榆、銀花、野菊花各30g，秦皮15g，水煎濕敷。滲出減少后，外涂黃連膏和生肌象皮膏。
（四）口腔粘膜破潰或糜爛，選用養陰生肌散、錫類散、珠黃散等，外吹或外涂。
［預防與調攝］
1．應及時給予高蛋白、高熱量、低鹽飲食，忌食辛辣、魚腥發物。
2．局部皮損應及時處理，保持皮膚的干燥、清潔，防止繼發感染。
3．久病臥床者，應經常翻身，防止褥瘡的發生。
［結語］
天皰瘡相當于西醫的天皰瘡和類天皰瘡。其特點是皮膚或粘膜上出現大皰，自覺瘙癢。
本病應與皰疹樣皮炎、大皰性表皮松解癥、大皰性多形紅斑相鑒別。熱毒熾盛證，治宜清熱涼血解毒，方用解毒瀉心湯加減；心火脾濕證，治宜瀉心涼血、理脾利濕，方用清脾除濕湯加減；氣陰兩傷，治宜益氣養陰、清熱解毒，方用生脈飲合益胃湯加減。外治可根據不同皮損，選用青黛散、黃連膏、生肌象皮膏、濕毒膏、甘草油、養陰生肌散、錫類散等。
參看
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