中醫兒科/肺炎喘嗽
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肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發紺。肺炎喘嗽的病名首見于<麻科活人全書），該書敘述麻疹出現“喘而無涕，兼之鼻煽”癥狀時，.稱為“肺炎喘嗽”。本病全年皆有，冬春兩季為多，好發于嬰幼兒，一般發病較急，若能早期及時治療，預后良好。本病包括西醫學所稱支氣管肺炎、間質性肺炎、大葉性肺炎等。
［病因病機］
引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內因兩大類。外因主要是感受風邪，小兒寒溫失調，風邪外襲而為病，風邪多夾熱或夾寒為患，其中以風熱為多見。小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，如先天稟賦不足，或后天喂養失宜，久病不愈，病后失調，則致正氣虛弱，衛外不固，腠理不密，而易為外邪所中。
肺炎喘嗽的病變主要在肺。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開竅于鼻。感受風邪，首先侵犯肺衛，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產物，常見痰熱膠結，阻塞肺絡，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥情加重。．
肺主治節，肺氣郁閉，氣滯血瘀，心血運行不暢，.可致心失所養，心氣不足，心陽虛衰的危重變證。亦可因邪熱熾盛化火，內陷厥陰，出現高熱動風證候。若影響脾胃升降，濁氣停聚，大腸之氣不行，可出現腹脹、便秘等腑實證候。
重癥肺炎或素體虛弱之患兒，患病之后常遷延不愈，難以恢復，如體稟營虛衛弱者，可致長期不規則發熱，或寒熱往來，自汗；體稟陰液不足者，可形成發熱以夜間為甚，手足心灼熱，盜汗、夜寐不寧等癥。
［臨床診斷］
1．發病較急，輕證僅有發熱咳嗽，喉間痰鳴，重證則呼吸急促，鼻翼煽動。
2．病情嚴重時，痰壅氣逆，喘促不安，煩躁不寧，面色蒼白，唇口青紫發紺。
3．初生兒患本病時，常見不乳、神萎、口吐白沫，可無上述典型證候。
5．X線檢查見肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強，可見小片狀、斑片狀陰影，也可出現不均勻的大片狀陰影。
6．實驗室檢查，細菌引起的肺炎，白細胞總數較高，中性粒細胞增多，若由病毒引起，白細胞總數減少，稍增或正常。
［辨證論治］
一、辨證要點
肺炎喘嗽病初與感冒相似，均為表證，但肺炎表證時間短暫，很快入里化熱，主要特點為咳嗽、氣喘。初起應分清風熱還是風寒，風寒者多惡寒無汗，痰多清稀，風熱者則為發熱.：重，咳痰粘稠。痰阻肺閉時應辨清熱重、痰重，熱重者高熱稽留不退，面紅唇赤，煩渴引飲；痰重者喉中痰鳴，痰聲轆轆，胸高氣急。若高熱熾盛，喘憋嚴重，呼吸困難，為毒熱閉；肺重癥。若正虛邪盛出現心陽虛衰，熱陷厥陰，為病邪猖獗正氣不支的危重變癥。
二、治療原則
本病治療，以宣肺平喘，清熱化痰為主法。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，.治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補氣養陰，扶正達邪；出現變證者，隨證施治。因本病易于化熱，病初風寒閉肺治方中宜適當加入清熱藥。肺與大腸相表里，壯熱熾盛時宜早用通腑藥，致腑通熱泄。病之后期，陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒，避免用滋膩之品。
三、分證論治
（一）常證
1．風寒閉肺
證候：惡寒發熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。
分析：風寒閉肺，肺氣失宣。邪郁肌表，因而惡寒發熱，無汗不渴，咳嗽氣急。痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊為風寒之象。
方藥：三拗湯合蔥豉湯。常用藥：麻黃、杏仁、甘草散寒宜肺，荊芥、豆豉辛溫解表，桔梗、防風解表宣肺。本證易于化熱，可加金銀花、連翹清熱解毒。
痰多白粘，苔白膩者，加蘇子、陳皮、半夏、萊菔子化痰止咳平喘；寒邪外束，肺有伏熱，加桂枝、石膏表里雙解。
2．風熱閉肺
證候：發熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。
分析：風熱外襲，肺閉失宣，因而發熱惡風，微有汗出，口渴引飲。咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數為風熱之象。
治法：辛涼宣肺，清熱化痰。
方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清熱宣肺，金銀花、連翹清熱解毒，薄荷辛涼解表，桔梗、牛蒡子清熱利咽。
壯熱煩渴，倍用石膏，加知母，清熱宣肺；喘息痰鳴者加葶藶子、浙貝母瀉肺化痰；咽喉紅腫疼痛，加射干、蟬蛻利咽消腫；津傷口渴加天花粉生津清熱。
3．痰熱閉肺
證候：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
分析：痰熱壅盛，故壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃。肺氣郁閉故見氣促喘憋，鼻翼煽動。舌紅，苔黃膩，脈滑數為痰熱之象。
治法：清熱宣肺，滌痰定喘。
方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，細茶升清降濁，桑白皮、葶藶子瀉肺，蘇子、前胡宣肺化痰，黃芩、虎杖清肺解毒。
痰重者加猴棗散豁痰；熱甚腑實加生大黃、玄明粉通腑泄熱；痰多加天竺黃、制膽南星化痰；唇紫加丹參、當歸、赤芍活血化瘀。
4．痰濁閉肺
證候：咳嗽氣喘，喉間痰鳴，咯吐痰涎，胸悶氣促，食欲不振，舌淡苔白膩，脈滑。
分析：痰濁壅阻，故咳嗽氣喘，喉間痰鳴，咯吐痰涎。痰濁閉郁，氣機阻滯，故胸悶氣促，食欲不振。舌苔白膩，脈滑為痰濁之象。
治法：溫肺平喘，滌痰開閉。
方藥：二陳湯合三子養親湯。常用藥：法半夏、陳皮、萊菔子、蘇子、白芥子化痰除痹，枳殼、前胡行氣寬胸，杏仁止咳化痰。
5．陰虛肺熱
證候：低熱不退，面色潮紅，干咳無痰，舌質紅而干，苔光剝，脈數。
分析：余邪留戀，肺陰虛弱，故干咳無痰。舌質紅而干，苔光剝，脈數為陰虛之象。
方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：南沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養陰生津，桑葉、款冬花止咳，生扁豆、甘草健脾。
低熱纏綿加青蒿、知母清虛熱；咳甚加瀉白散瀉肺；干咳不止加五味子、訶子斂肺止咳；盜汗加地骨皮、煅龍骨斂汗固澀。
6．肺脾氣虛
證候：病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色蒼白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質偏淡，苔薄白，脈細無力。
分析：肺氣虛則氣短多汗，咳嗽無力，低熱起伏。脾氣虛則納差，便溏，神疲乏力，四肢欠溫。
治法：健脾益氣，肅肺化痰。
方藥：人參五味子湯加減。常用藥：人參、五味子、茯苓、白術健脾益氣斂肺，百部、橘紅止咳化痰，生甘草和中。
動則汗出加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗；咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰；納谷不香加神曲、谷芽、麥芽；大便不實加淮山藥、炒扁豆健脾益氣。
（二）變證
1．心陽虛衰
證候：突然面色蒼白，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或煩躁不寧，右脅下肝臟增大、質堅，舌淡紫，.苔薄白，脈微弱虛數。
分析：心陽虛衰，正氣欲脫。心陽不能運行敷布全身，故面色蒼白，四肢欠溫；陽氣浮越，故虛煩不寧；肺氣痹阻，影響心血運行，血液瘀滯，故紫紺，舌淡紫；肝藏血，血郁于肝，故肝臟腫大。
治法：溫補心陽，救逆固脫。
方藥：參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補元氣，附子回陽救逆，龍骨、牡蠣潛陽斂陰，白芍、甘草和營護陰。
面色口唇發紺，肝臟腫大者，加當歸、紅花、丹參活血化瘀。兼痰熱實證，須扶正祛邪，標本同治。
2．內陷厥陰
證候：壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項強，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲轆轆，舌質紅絳，指紋青紫，達命關，或透關射甲，脈弦數。
分析：邪熱熾盛，內陷厥陰。陷心則神明失守，昏迷、譫妄；陷肝則肝風內動，抽風痙厥，口噤項強，兩目上視。
方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。常用藥：羚羊角、鉤藤平肝熄風，茯神安神定志，白芍、甘草、生地滋陰緩急。
昏迷痰多者加郁金、膽南星、天竺黃化痰開竅；高熱神昏者，加安宮牛黃丸清心開竅。
［其他療法］
一、單方驗方
板藍根、大青葉、金銀花各15g，百部、桑白皮各6g，玄參9g，甘草3g。1日劑。用于病毒性肺炎。
二、外治療法
1．桑葉、知母各15g，杏仁、前胡、白前各10g，桔梗6g，甘草3g，銀花、魚腥草各20g。制成霧化劑，超聲霧化吸人。每次10分鐘，1日2次，5-7天為1療程。用于風熱閉肺證。
2．肉桂12g，丁香16g，川烏、草烏、乳香、沒藥各15g，當歸、紅花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10％油膏敷背部：，1日2次，5-7天為1療程。用于肺部濕性噦音久不消失者.
三、拔罐療法
取穴肩胛雙側下部，用拔罐法，每次—10分鐘。1日1次，5天為1療程。用于肺炎后期噦音不消失者。
四、針灸療法
體針主穴：尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：痰熱閉肺，加少商、豐隆、曲池、中脘；陽氣虛脫，加氣海、關元、百會。
［預防護理］
一、預防
1．搞好衛生，保持室內空氣新鮮，冬春季節盡量少帶易感兒去公共場所。
2．氣候寒暖不調時，隨時增減衣服，防止感冒。
3．加強體育鍛煉，增強體質。
二、護理
1．飲食宜清淡富有營養，多喂開水。．
2．保持安靜，居室空氣新鮮。
3．呼吸急促時，應保持氣道通暢位置，并隨時吸痰。
4．對于重癥肺炎患兒要加強巡視，注意病情變化。
［文獻摘要］
《幼科要略.春溫風溫》：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多。……夫輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺。”
《幼科金針.肺風痰喘》：“小兒感冒風寒，入于肺經，遂發痰喘，喉間咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風立至矣，唯月內芽兒犯此，即肺風痰喘。”
《萬氏家藏育嬰秘訣.喘》：“有小兒胸膈積熱大喘者，此肺脹也，名馬脾風，用牛黃奪命散主之。”
［現代研究］
郭新莉，焦麗，耿艷云。中西醫結合治療小兒支氣管肺炎288例．陜西中醫1994；15（5）：206．
采用加味麻杏石甘湯治療小兒支氣管肺炎288例，中藥基本方：麻黃、川貝、桃仁、百部、甘草各3g，杏仁4g，生石膏20g，魚腥草5g，隨證加減。治療結果，在乎喘、止咳、肺部濕噦音消失及縮短療程方面，明顯優于對照組（P<0．01）。提示加味麻杏石甘湯對小兒支氣管肺炎風熱閉肺型及痰熱蘊肺型能起到宣泄郁熱，清肺平喘定咳等重要作用。
崔彩善，肖淑琴．從熱論治小兒肺炎343例的臨床觀察．北京中醫1994；（6）：20
采用清熱解毒法為主治療小兒肺炎343例，中藥基本方：金銀花、蘆根各15g，連翹、紫花地丁、黃芩、牛蒡子各log，板藍根12g。治療結果，痊愈294例（85．7％），顯效46例（13．4％），無效3例（0．9％）。方中金銀花、板藍根、紫花地丁、連翹、黃芩清熱解毒，牛蒡子清熱利咽宣肺，蘆根清熱生津，方中無辛散發汗之品，以清熱護液而不傷津。若邪熱人里可加柴胡，柴胡與黃芩相配，和解清熱。若邪熱入里，口渴喜飲，大便干結，脈滑數，加生石膏、知母以清陽明氣分熱。癥見舌質紅，舌苔少或剝脫，為熱在氣營，加生地、麥冬、丹皮、北沙參以清熱涼營，養陰生津。癥見舌質暗紅，可加紅花、丹參，不僅活血化瘀，且載藥逐熱。咳嗽痰多加杏仁、魚腥草、桑白皮清肺化痰止咳。喘憋氣促可暫加麻黃、蘇子、葶藶子降肺止咳平喘。
在辨證的基礎上從熱論治，收到較好效果，服藥后于l-2天退熱者達61．5％，3-5天達24．5％，由于熱退迅速，防止了津液的損耗，減少了痰液的生成，使肺臟得以清肅，從而減輕了痰喘，控制了病情的發展。
朱先康．清肺化痰劑治療小兒支氣管肺炎126例．江蘇中醫1998；19（1）：25
以清肺化痰為主要法則，基本方：炙麻黃3-5g，杏仁、虎杖、淡射干各10s，生石膏30-60g，黃芩5-log，魚腥草10-15g，法半夏、生甘草、陳皮各5g。每日劑，分-5次服。療程10-14天。治療結果，痊愈108例（85．7％），好轉14例（11．1％），未愈4例（3．2％）。痊愈病例中，平均退熱時間3．9±1．5天，止咳時間8．7±2．6天，平喘時間2．4土0．8天，肺部噦音消失時間7．4土2．5天。
本方以麻杏石甘湯為主方，意在辛涼宣泄，清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，熾盛之肺熱得以清泄，再輔以黃芩、魚腥草、淡射干、虎杖清化痰熱，陳皮、半夏燥濕化痰。全方共奏清肺化痰，止咳平喘功效。現代藥理表明，麻黃可松弛支氣管平滑肌，杏仁、半夏對咳嗽中樞有抑制作用，石膏對家兔等實驗性發熱有退熱作用，黃芩、魚腥草、虎杖等對多種細菌、病毒有抑制作用，陳皮、射干有利于呼吸道分泌物的排出。故小兒支氣管肺炎用本方治療，能收到較為滿意的療效。
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