中醫(yī)傷科按摩學(xué)/梨狀肌損傷綜合征

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中醫(yī)傷科按摩學(xué)

下肢傷筋
- 臀部病癥
  - 梨狀肌損傷綜合征
  - 臂上皮神經(jīng)區(qū)損傷綜合征
  - 臀大肌勞損
  - 闊筋膜張肌損傷

梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經(jīng)痛的常見病因。一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)高位分支。自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經(jīng)自梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)（主要是坐骨神經(jīng)）、血管，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀、體征，故稱之為梨狀肌損傷綜合征。

【解剖生理】

梨狀肌位于臀部深層，分布于小骨盆的內(nèi)面，起自2到4骶椎前面兩側(cè)，出坐骨大孔入臀部，形成腱繞過髖關(guān)節(jié)囊后面，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。該肌與骶髂關(guān)節(jié)前韌帶及骶1到3神經(jīng)接觸緊密，并受骶1到2神經(jīng)發(fā)出的肌支支配，收縮時將大腿外展外旋。

梨狀肌經(jīng)坐骨大孔時，其上、下留有一定空隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔（其上緣為坐骨大切跡，下緣為梨狀肌上緣），有臀上動、靜脈（分布于臀部肌肉）及臀上神經(jīng)（支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌）通過。梨狀肌下孔（上界為梨狀肌下緣，下界為坐骨棘和骶棘韌帶），有陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)（支配臀大肌）和臀下動脈、靜脈通過。

坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系：根據(jù)我國解剖學(xué)家潘名紫對722例成人尸體的研究結(jié)果證明，坐骨神經(jīng)總干從梨狀肌下孔出盆腔者占百分之六十一點，為正常型；坐骨神經(jīng)穿梨狀肌、脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌等變異情況占百分之三十八點。

梨狀肌表面投影：髂后上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；三者連線之內(nèi)即為梨狀肌表現(xiàn)投影。

【病因病理】

1．損傷　多由大腿內(nèi)旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直時，骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時，髖關(guān)節(jié)急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應(yīng)為滲出、出血、肌緊張或筋膜破裂、肌束隆起，或損傷愈合過程中的結(jié)締組織增生、粘連等，使梨狀肌上、下孔變狹窄，其上、下孔所通過的神經(jīng)、血管受到機(jī)械性刺激而發(fā)生炎癥改變，局部瘀腫、缺氧及功能障礙。久之，則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發(fā)涼等繼發(fā)性改變。

2．勞損或受涼　部分病例可僅有因過勞或夜間受涼，而產(chǎn)生臀部疼痛，小腿外側(cè)麻木，或腓總神經(jīng)麻痹的癥狀和體征，此種情況可能與坐骨神經(jīng)和梨狀肌變異有關(guān)。若鄰近組織器官炎癥，使骶1、2神經(jīng)根或骶叢神經(jīng)受到刺激，亦可繼發(fā)梨狀肌痙攣，而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。

3．梨狀肌變異　由于神經(jīng)穿過肌腹，當(dāng)肌束幅度改變，肌肉兩束之間隙減小，壓迫穿過其間的坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)，而出現(xiàn)下肢疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

（病史　本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數(shù)病例與鄰近組織器官的損傷或炎癥有關(guān)。

2．癥狀　典型癥狀是臀部疼痛伴同側(cè)坐骨神經(jīng)痛。輕者臀部有深在性的疼痛、不適或酸脹感。重者出現(xiàn)刀割樣樣劇痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神經(jīng)痛伴沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)（大腿后側(cè)、國窩、小腿外側(cè)或前側(cè)、踝、足背至足趾）擴(kuò)散性疼痛；或有小腿外側(cè)或前外側(cè)的皮膚麻木區(qū)。咳嗽、噴嚏或大便用力時疼痛加重。個別病例疼痛可擴(kuò)散至腰部，或向小腹部及大腿外側(cè)擴(kuò)散，亦可出現(xiàn)會陰部不適，陰囊、睪丸抽痛，陰莖不能勃起（與壓迫陰部神經(jīng)、血管有關(guān)）。有的病例遇氣候變化時加重。極少數(shù)嚴(yán)重病例，病人呈強(qiáng)迫體位，走路時身體半屈曲，鴨步移行或跛行。

3．檢查　腰部無壓痛與畸形，活動不受限。在梨狀肌體表投影區(qū)，可觸及該肌腹呈條索樣隆起，壓痛明顯，并沿坐骨神經(jīng)放散痛。亦可有梨狀肌呈彌漫性腫脹、肌束變硬、彈性差。病久者，傷側(cè)臀部肌肉萎縮、松軟、肌張力低。梨狀肌緊張試驗陽性（病人俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定股部下段，另手握拿踝部，將膝關(guān)節(jié)屈曲九十度，使小腿外展。此時，股骨大轉(zhuǎn)子外旋，拉緊梨狀肌，若臀部與下肢出現(xiàn)疼痛，再將小腿內(nèi)收，使梨狀肌放松，癥狀減輕或消失）；直腿抬高試驗在六十度以前痛著，超過六十度以后則疼痛減輕（即說明為非根性體征）。下肢腱反射正常，屈頸試驗和頸靜脈壓迫試驗均為陰性，此點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。

單純的梨狀肌損傷，根據(jù)病史、癥狀、體征，即可做出診斷。其與腰椎間盤突出癥的主要區(qū)別點，在于無椎間盤突出癥的腰部體征。若與腰椎間盤突出癥同時伴法，或繼發(fā)于椎間盤突出，則可兼有兩者的癥狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經(jīng)根受壓為主要特征。與坐骨神經(jīng)炎的主要區(qū)別點，是后者由感染引起，而且沿坐骨神經(jīng)徑路均有壓痛，用消炎及維生素B類藥物治療，配合理療、按摩等，有助于疼痛的緩解和炎癥的消除。

【治療】

1．原則　舒筋通絡(luò)，活血化瘀，消炎止痛。

2．施術(shù)部位　傷側(cè)臀部及下肢。

3．取穴　傷側(cè)上繆、居繆、環(huán)跳、風(fēng)池、委中、足三里、承山、懸鐘、昆侖、陽陵泉、對側(cè)扭傷穴。

4．主要手法　撫摩、推揉、撥、壓、動。

5．治療時間與刺激量　急性損傷，十負(fù)重左右1次，手法刺激宜輕；慢性者，十五負(fù)重1次，手法刺激宜重。

6．手法操作

（1）急性梨狀肌損傷

彈撥理筋鎮(zhèn)定法　病人取俯臥位，兩下肢伸直，足尖內(nèi)收，使臀部肌肉放松。術(shù)者立于傷側(cè)（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數(shù)分鐘。而后，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌2到3次，或?qū)㈦x位之纖維束順滑按壓于原位，恢復(fù)其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數(shù)次，以舒順筋肉；再以拇指壓于病變部位鎮(zhèn)定1分鐘。揉壓委中、承山穴1分鐘（或?qū)?cè)扭傷穴），達(dá)到舒筋通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛之目的。

（2）慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）

按揉撥理滾壓法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用手掌或前臂先輕后重，按揉臀部數(shù)分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓5到7遍。拇指揉、撥、壓或掌指關(guān)節(jié)滾下肢坐骨神經(jīng)路線5到7分鐘。指壓環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴各零點到一分鐘。

回旋屈拉下肢法　病人取仰臥位，助手按壓健肢固定。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢盡力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋撥直下肢；然后，屈拉傷肢數(shù)次。拇指揉壓居繆、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘，大魚際部壓放氣沖穴。

【注意事項】

1．急性損傷　手法后，囑病人在3到5日內(nèi)勿參加體力勞動，并隔日復(fù)診1次。慢性損傷，每日治療1次，治療期間勿參加重體力勞動。

2．若傷側(cè)臀部及下肢發(fā)涼、天氣變化痛著者，應(yīng)在腰、骶部加揉搓手法數(shù)分鐘，臀部及下肢加捏拿、叩打手法數(shù)分鐘，使肢體熱敷，二十分鐘一次，每日到2次，1周為1療程。亦可配合適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E4%BD%93%E7%96%97" title="體療">體療，以提高療效。

4．封閉療法　用百分普魯卡因5毫升加醋酸強(qiáng)的松龍二十五毫克，作痛點封閉，5天1次注射5次為1療程。

5．手術(shù)療法　對個別陳舊性損傷的病例，保守療法無效者，可以考慮梨狀肌松解術(shù)或切斷術(shù)，解除對坐骨神經(jīng)的壓迫。